جراحة الناسور الشرجي

قد تتعرض الغدد الصغيرة الموجودة داخل القناة الشرجية للانسداد والعدوى، مما يؤدي إلى تشكل خراج شرجي، وهو تجمع مؤلم للصديد بالقرب من فتحة الشرج. وبعد انفجار الخراج أو تصريفه، تتكون لدى نسبة من المرضى فجوة تعرف بالناسور: مسار ضيق مبطن بأنسجة يربط بين الغدة الأصلية داخل القناة، وهي الفتحة الداخلية، وفتحة صغيرة على الجلد في الخارج. ويخرج الصديد أو الدم أو المخاط من الفتحة الخارجية، وإذا انغلقت هذه الفتحة تتراكم العدوى مجددا. وتصنف النواسير وفقا لعلاقتها بحلقتي العضلة العاصرة (المصرة الشرجية)؛ فالنواسير المنخفضة تعبر جزءا يسيرا من العضلة أو لا تعبره مطلقا، بينما تخترق النواسير المرتفعة أو المتفرعة أو التي تتخذ شكل حدوة الفرس قدرا أكبر من العضلات. تهدف جراحة الناسور الشرجي إلى استئصال المسار أو إغلاقه بالكامل والسماح للمنطقة بالالتئام مع الحفاظ قدر الإمكان على وظيفة المصرة الشرجية. وتسمى النواسير المرتبطة بداء كرون أو الناتجة عن علاج إشعاعي سابق أو الناكسة بعد جراحة سابقة بالنواسير المعقدة، وتتطلب نهجا علاجيا مخصصا وغالبا ما يكون على مراحل متعددة.

يوصى بالجراحة لكل ناسور شرجي تقريبا يسبب أعراضا، نظرا لأن المضادات الحيوية والمراهم قد تهدئ العدوى لكنها لا تغلق النفق. وتتمثل الأعراض النموذجية في نزول إفرازات مستمرة أو متكررة تلطخ الملابس الداخلية، وحكة وألم حول فتحة الشرج، وظهور كتلة صغيرة أو فتحة على الجلد، ونوبات متكررة من الخراجات التي تهدأ ثم تنشط مجددا. ويصرف الخراج أولا كإجراء عاجل، ثم يعالج الناسور بمجرد انحسار العدوى. وتسبق العملية مرحلة استقصاء وتشخيص؛ إذ يفحص الجراح المنطقة، وفي أي حالة تتجاوز الناسور البسيط الواضح، يجري تصويرا بالرنين المغناطيسي للحوض أو فحصا بالموجات فوق الصوتية التنظيرية لتحديد مسار الناسور وأي تفرعات له. وفي حالات داء كرون، يخطط للعلاج بالتعاون مع أطباء أمراض الجهاز الهضمي، لأن السيطرة على التهاب الأمعاء بالأدوية تماثل الجراحة في الأهمية، وغالبا ما يفضل وضع خيط سيتون طويل الأمد بدلا من قطع العضلة. كما قد تتطلب النواسير ذات الخصائص غير المعتادة أخذ خزعة.

تبدأ العملية بإجراء فحص تحت التخدير، يمرر الجراح خلاله مسبارا برفق على طول المسار لتحديد الفتحة الداخلية وتقدير مدى تأثر العضلات. ثم تحدد التقنية الجراحية وفقا للتشريح الدقيق للمنطقة. ففي عملية بضع الناسور المستخدمة للنواسير المنخفضة، يشق المسار على كامل طوله ليترك مفتوحا حتى يلتئم من القاعدة إلى الأعلى. أما السيتون فهو خيط لين أو حلقة من السيليكون تمرر عبر المسار وتربط بشكل فضفاض؛ ليعمل على تصريف العدوى وحماية العضلة، إما كمرحلة أولى أو كحل طويل الأمد. وتعمل تقنية LIFT، وهي ربط مسار الناسور بين المصرتين، على ربط المسار وقطعه في الحيز الواقع بين عضلتي المصرة الشرجية. وفي تقنية الشريحة التقدمية، تنقل شريحة من بطانة المستقيم السليمة إلى الأسفل لتغطية الفتحة الداخلية. أما الإغلاق بالليزر فيعمل على سد المسار من الداخل باستخدام مسبار دقيق. وتستغرق معظم العمليات ما بين 20 و60 دقيقة تقريبا.

يعد معظم المصابين بناسور شرجي مؤكد مرشحين للجراحة، لكن تحديد العملية المناسبة يعتمد على مسار الناسور، والعمليات الجراحية السابقة، ومدى التحكم في التبرز، ووجود حالات صحية مثل داء كرون أو السكري أو التدخين، والتي قد تؤخر الالتئام. ويجب قبل الجراحة تقديم وصف دقيق لطبيعة حركة الأمعاء وأي تسريب قد يحدث، لأن مستوى التحكم الأساسي في التبرز يحدد مقدار العضلة الذي يمكن قطعه بأمان. وغالبا ما يجرى تصوير بالرنين المغناطيسي أو بالموجات فوق الصوتية التنظيرية، وقد يجرى اختبار لقياس ضغط المصرة الشرجية لتقييم قوتها. وإذا كان الناسور ملتهبا بنشاط، فقد يوضع سيتون أولا ويؤجل الترميم النهائي إلى ما بعد ستة إلى اثني عشر أسبوعا تقريبا، وهو ما يؤثر في التخطيط للسفر. وتجرى تحاليل الدم وتراجع الأدوية، بما في ذلك مميعات الدم، مسبقا، وقد تعطى حقنة شرجية صغيرة في يوم العملية. ويمكن للمرضى الدوليين البدء بإرسال تقارير العمليات السابقة وصور الرنين المغناطيسي، ليتمكن الفريق الطبي من توضيح الخطة المحتملة وعدد الزيارات المتوقعة قبل تأكيد الحجز.

يعود معظم المرضى إلى منازلهم في يوم العملية نفسه أو في صباح اليوم التالي. ويكون الألم عادة معتدلا ويمكن السيطرة عليه بالمسكنات المنتظمة، وتساعد ملينات البراز في تجنب الإجهاد أثناء الإخراج. وتترك الجروح الناتجة عن بضع الناسور مفتوحة لتلتئم من الداخل إلى الخارج، ولذا يعد خروج بعض الإفرازات وظهور قطرات دم أمرا طبيعيا لعدة أسابيع. ويساعد الجلوس في مغطس ماء دافئ أو شطف المنطقة بعد كل تبرز، مع استخدام ضمادة خفيفة، في الحفاظ على نظافتها، ويتابع الفريق الطبي الجرح للتأكد من التئامه من القاعدة وتجنب انغلاقه السطحي المبكر. ويمكن عادة استئناف العمل المكتبي في غضون أسبوع إلى أسبوعين، مع أن الالتئام التام قد يستغرق ما بين 4 و12 أسبوعا تقريبا. وفيما يخص السفر، ينصح بالتخطيط للبقاء بالقرب من المستشفى لنحو خمسة إلى سبعة أيام لإجراء أول فحص للجرح، والاتفاق مسبقا على من سيتولى متابعة الجرح في الوطن. وإذا كان العلاج على مراحل باستخدام السيتون، فذلك يستلزم رحلة ثانية بعد بضعة أشهر عادة، وهو أمر تجدر مراعاته في التخطيط منذ البداية.

تعد جراحة الناسور الشرجي آمنة بوجه عام، غير أن هناك نتيجتين تتطلبان مناقشة واضحة وصريحة: احتمالية عودة الناسور واحتمالية حدوث تغيرات في التحكم في التبرز. يؤدي بضع الناسور إلى شفاء معظم النواسير البسيطة المنخفضة، لكنه نظرا لقطعه جزءا من العضلة قد يسبب تسريبا طفيفا للغازات أو تلويثا بسيطا، لا سيما لدى النساء اللاتي خضعن لولادات مهبلية ولدى أي شخص أجرى جراحة شرجية سابقة. وتتجنب الطرق التي تستبقي المصرة، مثل تقنية LIFT والشريحة التقدمية والإغلاق بالليزر، قطع العضلة إلى حد كبير، لكن معدلات فشلها أعلى، مما قد يستدعي إجراء إضافيا. وغالبا ما تتطلب النواسير المعقدة وتلك المرتبطة بداء كرون عدة مراحل، ويكون الهدف الواقعي لبعض الحالات هو السيطرة على العدوى بواسطة سيتون طويل الأمد بدلا من الإغلاق التام. وتشمل المخاطر الأخرى النزيف، والعدوى، وبطء التئام الجروح، وتشكل خراج جديد. ويوفر الاعتماد على فريق متمرس في جراحة القولون والمستقيم، والقبول بخطة علاجية مرحلية عند الحاجة، الأساس الأمتن لتحقيق نتيجة جيدة.