جراحة الاختزال الخلوي مع العلاج الكيميائي الحراري داخل البريتون (HIPEC)

البريتون هو الغشاء الأملس المبطن للتجويف البطني من الداخل والذي يغطي الأعضاء الموجودة بداخله. يمكن لبعض أنواع السرطان، بما في ذلك سرطانات الزائدة الدودية والأمعاء الغليظة والمبيض والمعدة، بالإضافة إلى السرطان الذي ينشأ في البريتون نفسه ويُسمى ورم الميزوثيليوما البريتوني، أن تنتشر على شكل بؤر متفرقة عبر هذه البطانة بدلاً من الانتقال إلى أعضاء بعيدة. وعندما يقتصر المرض على السطح البريتوني بهذا الشكل، فإن استئصاله جراحياً ومعالجة المنطقة موضعياً قد يكونان أكثر فاعلية بكثير من الأدوية المعطاة عبر الوريد وحدها. تتضمن جراحة الاختزال الخلوي الاستئصال الدقيق لجميع الأنسجة الورمية المرئية، وهو ما قد يشمل تقشير المناطق المصابة من البريتون واستئصال أجزاء من الأعضاء التي وصل إليها السرطان. بعد ذلك، يغمر إجراء HIPEC التجويف المستأصل بمحلول دافئ من العلاج الكيميائي، يُسخن عادة إلى ما بين 41 و43 درجة مئوية ويُدار داخل التجويف لمدة تتراوح بين 30 و90 دقيقة تقريباً. وتجعل هذه الحرارة الخلايا السرطانية أكثر تأثراً وتساعد الدواء على التغلغل، وبذلك تهدف الخطوتان معاً إلى التخلص من أكبر قدر ممكن من المرض.

يُؤخذ هذا العلاج في الحسبان عندما ينتشر السرطان إلى البطانة البريتونية دون وجود انتشار واسع النطاق إلى أعضاء بعيدة مثل الرئتين أو العظام أو الدماغ، وعندما تشير الفحوصات الإشعاعية والتقييم الطبي إلى إمكانية استئصال جميع البؤر المرضية المرئية بدرجة معقولة. وتشمل الحالات الأكثر علاجاً بهذا الأسلوب الورم المخاطي البريتوني الكاذب (وهي حالة بطيئة النمو تنشأ عادة من الزائدة الدودية)، وورم الميزوثيليوما البريتوني، والانتشار البريتوني الناتج عن سرطانات الزائدة الدودية والقولون والمستقيم والمبيض، وفي حالات مختارة سرطان المعدة. ولا يُتخذ القرار بالاعتماد على الفحص التصويري وحده؛ إذ يدرس فريق متخصص نوع السرطان ومدى امتداده، والصحة العامة للمريض وقدرته على تحمل عملية جراحية طويلة، ونتائج العلاجات السابقة. وفي بعض الأحيان، يتم التأكد من المدى النهائي للانتشار عبر تنظير بطني استكشافي بسيط قبل البدء بالإجراء الكامل. ونظراً لأن الجراحة تحقق أعلى معدلات النجاح عندما يكون المرض محدوداً، فإن الإحالة المبكرة تتيح خيارات علاجية أوسع عموماً.

تُجرى العملية تحت التخدير العام، وتبدأ عادة بشق طولي في منتصف البطن يتيح فحص التجويف بالكامل ومعالجته. يبدأ الجراح بعد ذلك مرحلة الاختزال الخلوي باستئصال كل بؤرة ورمية مرئية بأسلوب منهجي؛ وقد يتضمن ذلك تقشير البريتون المصاب من جدار البطن والحجاب الحاجز، واستئصال الأجزاء المصابة من الأمعاء أو الثرب أو غيرها من الأعضاء ضمن نطاق جراحة الجهاز الهضمي، بهدف عدم ترك أي ورم يزيد حجمه عن عقيدة متناهية الصغر. وبمجرد تنظيف التجويف، تبدأ مرحلة HIPEC؛ حيث توضع قساطر داخل البطن ويُدار محلول العلاج الكيميائي، المسخن إلى درجة حرارة دقيقة، بشكل مستمر داخل التجويف لفترة محددة مع مراقبة درجة الحرارة ومعدل التدفق بدقة، لضمان وصول الدواء إلى جميع الأسطح بالتساوي. يُصرَّف المحلول بعد ذلك، وتُستكمل أي عمليات ترميم ضرورية مثل إعادة توصيل الأمعاء، ثم يُغلق جدار البطن. وتستغرق العملية برمتها عادة ما بين 6 و12 ساعة، وتعتمد مدتها أساساً على حجم الأنسجة المصابة التي يتعين استئصالها.

المرشح المناسب هو من يعاني من سرطان على السطح البريتوني يبدو قابلاً للاستئصال، ويتمتع بحالة صحية عامة تمكنه من تحمل جراحة كبرى وفترة تعافٍ طويلة، مع مراجعة حالته من قِبل فريق ذي خبرة في هذا المجال. وتتسم التحضيرات بالدقة والشمول؛ إذ تشمل عادة تصويراً مقطعياً مفصلاً للصدر والبطن والحوض، وفحوصات دم تتضمن دلالات الأورام، وتقييم كفاءة القلب والرئتين، ومراجعة متأنية للحالة التغذوية لأن التغذية الجيدة تعزز سرعة التعافي. كما تتم مراجعة الأدوية الحالية، ولا سيما مسيلات الدم، وتعديلها وفقاً للإرشادات الطبية، مع التشجيع بقوة على التوقف عن التدخين قبل الجراحة بوقت كافٍ. وبالنسبة للمرضى الدوليين، يمكن بدء جزء كبير من هذا التقييم عن بُعد؛ إذ تتم مراجعة الصور الإشعاعية الحديثة وتقارير الفحص النسيجي والملخص الطبي لإعطاء رأي مدروس حول مدى الملاءمة قبل السفر، على أن تُستكمل الفحوصات التصويرية والتحاليل النهائية وأي استكشاف تنظيري عند الوصول وقبل جدولة العملية.

يتطلب التعافي من جراحة الاختزال الخلوي مع HIPEC رعاية تفوق ما تتطلبه العديد من الجراحات الأخرى، نظراً لأنها تجمع بين جراحة كبرى في البطن واستخدام العلاج الكيميائي داخل الجسم. يقضي معظم المرضى اليوم الأول أو اليومين الأولين في وحدة العناية المركزة أو الرعاية الفائقة للمراقبة الدقيقة، ثم ينتقلون إلى الجناح العادي مع استقرار حالتهم. وتحتاج الأمعاء إلى بعض الوقت لاستعادة نشاطها الطبيعي، لذا يُعاد إدخال الطعام تدريجياً، وتُزال الأنابيب والمفارح خطوة بخطوة مع تقدم الالتئام. وتتراوح مدة الإقامة المعتادة في المستشفى بين أسبوع و3 أسابيع تقريباً. وتعود القوة البدنية خلال الأسابيع اللاحقة، ويستأنف معظم المرضى روتين حياتهم الطبيعي خلال 6 إلى 12 أسبوعاً تقريباً، مع تفاوت ذلك تبعاً لنطاق الجراحة والحالة الصحية الفردية. وعند التخطيط للسفر إلى الخارج، يُنصح بتخصيص إقامة تمتد لنحو 3 إلى 4 أسابيع إجمالاً، بحيث تكتمل الجراحة وفترة التعافي في المستشفى والمراجعة الخارجية قبل السفر جواً. ولا يُنصح بالسفر بالطائرة عموماً إلا بعد أن يؤكد الفريق الجراحي سير التعافي في مساره الصحيح. وتستمر المتابعة اللاحقة عن بُعد، وتوفر فرق رعاية المرضى الدوليين عادة مترجمين ومنسقين لتسهيل التواصل طوال فترة العلاج.

تُعد جراحة الاختزال الخلوي مع HIPEC علاجاً معتمداً عند إجرائها على يد كوادر متمرسة وفي مستشفى مجهز بالكامل، غير أنها جراحة كبرى وتحمل مخاطر تفوق العمليات المعتادة، وهو السبب الأساسي لضرورة إجرائها في مراكز متخصصة حصراً. وتتضمن المضاعفات المحتملة النزيف، والعدوى، والتسريب من مواضع مفاغرة الأمعاء، وتباطؤ حركة الأمعاء المؤقت، والجلطات الدموية، والتأثيرات الناتجة عن العلاج الكيميائي مثل الانخفاض المؤقت في تعداد خلايا الدم؛ وتتخذ الفرق الطبية تدابير وقائية دقيقة للحد من هذه المخاطر والتعامل معها، كما تُعد فترة المراقبة الأطول جزءاً من منظومة سلامة المرضى. وفي المقابل، فإن الفائدة المرجوة كبيرة؛ إذ يمكن للمرضى المؤهلين الاستفادة من استئصال كل أثر مرئي للمرض ومعالجة المنطقة موضعياً لتحقيق سيطرة طويلة الأمد على سرطانات يصعب ضبطها بالأدوية وحدها، مما يمنح البعض أفضل فرصة لتحقيق نتائج مستدامة. ويعتمد النجاح بشكل كبير على الاختيار الدقيق للمرضى، واكتمال الاستئصال الجراحي، وخبرة الفريق، مما يجعل اختيار مركز يجري هذا الإجراء بانتظام أمراً بالغ الأهمية.