جراحة تطويل الأطراف

يعتمد تطويل الأطراف على مبدأ توليد العظم بالسحب. يحدث الجراح شقا صغيرا لقطع العظم مع الحفاظ على التروية الدموية والأنسجة المحيطة به، ثم يثبت جهازا قادرا على المباعدة التدريجية بين الطرفين المقطوعين. وبعد فترة انتظار قصيرة لتكون نسيج الالتئام الأولي، توسع الفجوة بمعدل يقارب مليمترا واحدا في اليوم، مقسمة على عدة زيادات صغيرة. يتشكل عظم جديد باستمرار داخل الفجوة ثم يتصلب بمجرد توقف الشد. ويمكن للتقنية ذاتها تعديل استقامة العظام المنحنية، وإعادة بناء جزء عظمي متضرر نتيجة عدوى أو إصابة، وتطويل عظم الفخذ أو القصبة. وتنقسم الأجهزة المستخدمة إلى فئتين: مثبتات خارجية دائرية أو أحادية الجانب تثبت في العظم بأسلاك ودبابيس، ومسامير نخاعية مزودة بمحرك توضع داخل العظم ويتم تطويلها بجهاز تحكم مغناطيسي خارجي.

يوصى بإجراء التطويل عندما يكون التفاوت في طول الأطراف كبيرا بما يكفي للتأثير في مشية الشخص أو وقفته، وبوجه عام عندما يتجاوز الفارق ما يمكن تعديله براحة باستخدام حشوات الأحذية التعويضية، وعندما يتوقع استمرار هذا التفاوت أو زيادته. كما يستخدم في الحالات الخلقية التي يكون فيها العظم قصيرا أو مشوها منذ الولادة، ولحالات خلل التنسج الهيكلي بما في ذلك الودانة، ولتعويض العظم المفقود بعد الكسور الشديدة أو العدوى، ولعلاج التشوهات التي التأمت في وضع غير صحيح. وفي البالغين ذوي الأطراف السليمة، يعد تطويل القامة التجميلي خيارا اختياريا معترفا به، وتعمل الفرق الطبية على تقييم الدوافع والتوقعات بعناية قبل الموافقة عليه. كما يؤثر العمر، وحالة المفاصل، ومرونة العضلات، والقدرة على الالتزام بالعلاج لعدة أشهر في تحديد ملاءمة القرار.

يبدأ التخطيط بإجراء صور شعاعية كاملة في وضعية الوقوف، وتقييم الدوران، والأشعة المقطعية عند الاقتضاء، لتحديد مقدار التصحيح واتجاهه بدقة مسبقا. وتحت التخدير العام، يجري الجراح شقا جراحيا صغيرا، ويثقب العظم على محيطه ثم يتمم قطعه بطريقة منخفضة الطاقة تحافظ على النخاع والسمحاق. وفي حال استخدام جهاز داخلي، يمرر المسمار داخل التجويف النخاعي ويثبت عند الطرفين قبل قطع العظم؛ أما إذا استخدم مثبت خارجي، فتثبت أسلاك ودبابيس أعلى موضع القطع وأسفله وتوصل بالإطار الخارجي. ولا تفتح الفجوة أثناء الجراحة، بل يبدأ التطويل بعد نحو 5 إلى 10 أيام؛ حيث يقوم المريض بتدوير دعامات الإطار عدة مرات يوميا، أو وضع جهاز تحكم مغناطيسي فوق الفخذ أو الساق ليعمل المحرك داخل المسمار على مباعدة العظم. وتتم متابعة التقدم بالصور الشعاعية كل أسبوع إلى أسبوعين، ويعدل معدل التطويل وفقا لسرعة تكون العظم الجديد.

يشمل المرشحون المناسبون من يمتلكون عظاما سليمة قادرة على تكوين نسيج جديد، ومفاصل مستقرة وذات حركة جيدة، مع خلوهم من أي عدوى نشطة، وامتلاكهم القدرة العملية على الالتزام بجلسات العلاج الطبيعي يوميا لعدة أشهر. يؤدي التدخين والنيكوتين بجميع أشكاله إلى إضعاف تكوين العظام بدرجة ملحوظة، لذا يجب التوقف عنهما قبل الجراحة. ويتضمن التحضير تقييم مستويات فيتامين (د) والكالسيوم، ومراجعة أي أدوية قد تعيق التئام العظام، وإجراء فحوصات للأسنان والجلد لتقليل مخاطر العدوى، بالإضافة إلى مناقشة واقعية لتفاصيل الحياة اليومية أثناء مرحلة التطويل في حالات زيادة الطول الاختيارية. وبالنسبة للمرضى الدوليين، تراجع الصور الشعاعية والتقارير الطبية عن بعد ويتم الاتفاق على خطة مكتوبة قبل السفر، تحدد الجهة المشرفة على مرحلة الشد ومكان تلقي العلاج الطبيعي.

يمر التعافي بمرحلتين متميزتين. فخلال مرحلة الشد، التي تستمر لنحو شهر واحد لكل ثلاثة إلى أربعة سنتيمترات مكتسبة، يطول الطرف يوميا، ويكون تحميل الوزن جزئيا، مع تكثيف العلاج الطبيعي للتركيز على مدى حركة الركبة والكاحل وإطالة العضلات التي تتمدد مع العظم. وخلال مرحلة التصلب، التي تستغرق عادة ضعف مدة مرحلة الشد تقريبا، يظل الجهاز في مكانه بينما يتصلب العظم الجديد ويزداد تحميل الوزن تدريجيا. يزال المثبت الخارجي بمجرد أن تؤكد الصور الشعاعية صلابة العظم، بينما يترك المسمار الداخلي غالبا لمدة عام أو أكثر ثم يزال في جراحة قصيرة. وللعلاج في الخارج، ينصح بالتخطيط لإقامة أولية تمتد من 2 إلى 4 أسابيع لضمان التئام الجرح وبدء الشد تحت الإشراف الطبي وانتظام العلاج الطبيعي، على أن تتبعها زيارات مراجعة أو متابعة محلية تحت إشراف متخصص، مع إمكانية مشاركة الصور الشعاعية المأخوذة محليا مع الفريق الجراحي بين الزيارات.

تعد جراحة تطويل الأطراف علاجا دقيقا يتطلب جهدا كبيرا وترافقه نسبة ملحوظة من المضاعفات التي يمكن التعامل معها، ولهذا السبب يجريه فرق متخصصة في ترميم العظام. وتتضمن المشكلات الشائعة تهيج موضع المسامير أو التهابه عند استخدام المثبتات الخارجية، وتيبس المفاصل، والشد العضلي، وتهيج الأعصاب المسبب للخدر أو التنميل. وقد يتشكل العظم الجديد ببطء شديد مما يتطلب فترة انتظار أطول أو طعما عظميا، أو بسرعة زائدة مما يستدعي زيادة معدل الشد. وتشمل المخاطر الأقل شيوعا الخلع الجزئي للمفاصل، وكسر العظم الجديد بعد إزالة الجهاز، والعدوى العميقة، والجلطات الدموية، وانحراف المحور الذي يتطلب تصحيحا. والألم أثناء مرحلة الشد متوقع ويدار ببروتوكول علاجي محدد. وعند إتمام البرنامج مع العلاج المنتظم، يتحقق الطول المستهدف عادة وتستعاد الاستقامة وتتحسن المشية؛ علما بأن مقدار الطول المكتسب بأمان في مرحلة واحدة محدود بنحو خمسة سنتيمترات لكل جزء عظمي، ويتطلب تحقيق زيادة أكبر مرحلة جراحية إضافية.