استئصال الخثرة الميكانيكي

تحدث معظم السكتات الدماغية نتيجة نقص التروية، حيث تسد خثرة دموية أحد الشرايين ويبدأ جزء الدماغ الذي يغذيه هذا الشريان في التلف نتيجة نقص الأكسجين. وعندما يكون الوعاء الدموي المسدود كبيرا، مثل الشريان السباتي الباطن أو الجذع الرئيسي للشريان المخي الأوسط أو الشريان القاعدي، غالبا لا تكفي أدوية إذابة الخثرات المعطاة عبر الوريد لفتحه بمفردها. وهنا يأتي دور استئصال الخثرة الميكانيكي لإزالتها فعليا؛ إذ تمرر قسطرة بتوجيه من الأشعة السينية عبر شريان في أصل الفخذ أو المعصم نحو العنق، وتوجه قسطرة ميكروية دقيقة عبر الخثرة لتتجاوزها. بعد ذلك، يسحب إما مسترد الدعامة (وهو أنبوب شبكي ذاتي التمدد يمسك بالخثرة) إلى داخل القسطرة، أو يستخدم أنبوب شفط واسع لسحب الخثرة، وكثيرا ما يجمع بين هاتين الطريقتين. وبمجرد إعادة فتح الشريان، يتدفق الدم مجددا إلى أنسجة الدماغ الحية. وغالبا ما يجرى استئصال الخثرة بالتزامن مع إعطاء الأدوية المذيبة للخثرات للمرضى المؤهلين لكلا العلاجين.

يوصى باستئصال الخثرة للبالغين المصابين بسكتة دماغية إقفارية حادة ناجمة عن انسداد في شريان رئيسي يؤكد بواسطة الأشعة المقطعية للأوعية أو تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي، شريطة وصولهم ضمن نافذة زمنية مناسبة. يتاح العلاج لمعظم المرضى خلال 6 ساعات تقريبا من ظهور الأعراض أو من آخر وقت شوهد فيه المريض بحالة طبيعية. ويمكن أن يستفيد بعض المرضى المنتقين خلال فترة تصل إلى 24 ساعة من بدء الأعراض إذا أظهرت الفحوصات التصويرية المتقدمة وجود مساحة كبيرة من أنسجة الدماغ التي ما تزال قابلة للإنقاذ. ويأخذ فريق علاج السكتة الدماغية في الحسبان شدة الأعراض، ومدى التلف الظاهر بالفعل في صور الأشعة، ومستوى استقلالية المريض قبل الإصابة. وتتلخص الأعراض التحذيرية الشائعة في معايير FAST: تدلي الوجه، وضعف الذراع، وصعوبة النطق، وضرورة الاتصال الفوري بالإسعاف. كما يمكن أن يشير الفقدان المفاجئ للرؤية أو الدوار الشديد أو فقدان التوازن إلى حدوث سكتة دماغية. ونظرا لأن هذا التدخل لا يتوفر إلا في مراكز تضم فريقا تداخلية على مدار الساعة، ينقل المرضى أحيانا بين المستشفيات بصورة عاجلة.

عند تأكيد انسداد وعاء دموي كبير، ينقل المريض مباشرة إلى قاعة تصوير الأوعية الدموية. قد يجرى التدخل تحت التخدير الموضعي مع التسكين لكسب الوقت، أو تحت التخدير العام في حال كان المريض مضطربا أو غير قادر على حماية مجرى التنفس أو بحاجة للبقاء ساكنا تماما. يوضع غمد في الشريان بأعلى الفخذ أو عند المعصم، ثم تمرر قسطرة توجيهية إلى العنق. وتوضح صبغة التباين الموقع الدقيق للانسداد، ثم تمرر قسطرة ميكروية عبر الخثرة، ويفتح بداخلها مسترد الدعامة ويترك بضع دقائق للإمساك بها قبل سحبه، وغالبا ما يترافق ذلك مع الشفط، أو تدفع قسطرة شفط مباشرة نحو الخثرة لسحبها. وقد يتطلب الأمر تكرار هذه الخطوة عدة مرات، ويفحص كل تدفق للدم بصور جديدة حتى يستعاد بالكامل. كما قد يعالج التضيق في شريان العنق بواسطة دعامة أثناء الإجراء نفسه لدى بعض المرضى. وتستغرق العملية كاملة في الغالب نحو ساعة إلى ساعتين.

على خلاف الإجراءات المجدولة، لا يتوفر هنا سوى وقت يسير للتحضير. ففي قسم الطوارئ، يتحقق فريق السكتة الدماغية من مستويات السكر وضغط الدم، ويجري فحصا بالأشعة المقطعية أو الرنين المغناطيسي مع تصوير للأوعية الدموية، ويشرع في إعطاء أدوية إذابة الخثرات عند ملاءمتها تزامنا مع تجهيز قاعة القسطرة. وتتمثل المعايير الأساسية لتحديد أهلية المريض لاستئصال الخثرة في تأكيد انسداد وعاء دموي رئيسي، والوقت المنقضي منذ ظهور الأعراض، وحجم أنسجة الدماغ القابلة للإنقاذ في الصور، وحالة المريض الصحية السابقة للسكتة. وتستطيع العائلات تقديم مساعدة بالغة الأهمية عبر إبلاغ الفريق بالوقت الدقيق لآخر مرة شوهد فيها المريض بحالة جيدة، وقائمة أدوية المريض المعتادة لا سيما مميعات الدم، وأي أمراض سابقة. وبالنسبة للمسافرين الدوليين، فإن حمل قائمة بالأدوية والتشخيصات والاحتفاظ ببيانات تأمين السفر ومعلومات الاتصال في حالات الطوارئ يساهم في توفير وقت ثمين. أما التخطيط للسفر بهدف العلاج فيصبح مطروحا في مرحلة لاحقة للوقاية الثانوية، وتقصي أسباب السكتة، وإعادة التأهيل.

يخضع المرضى بعد استئصال الخثرة لمراقبة دقيقة في وحدة السكتة الدماغية أو العناية المركزة خلال اليوم الأول على الأقل، حيث يقيم الأداء العصبي ومستويات ضغط الدم وموضع وخز القسطرة. كما يجرى تصوير إشعاعي للمتابعة للتحقق من عدم وجود نزيف قبل البدء بمضادات التخثر أو تعديل جرعاتها، وتفحص أسباب السكتة الدماغية مثل اضطراب نظم القلب أو تضيق شرايين العنق لوضع خطة وقائية مخصصة. وإذا حدثت السكتة أثناء السفر، فإن الأولوية القصوى تكون لتلقي العلاج في أقرب مستشفى مؤهل؛ ولا يخطط لرحلة العودة إلى الوطن إلا بعد تأكيد الفريق الطبي لاستقرار الحالة، وهو ما يتطلب عادة الانتظار مدة تتراوح بين أسبوع وأسبوعين على الأقل، وقد يستلزم الأمر مرافقة طبية ينسق لها عبر تأمين السفر. بعد ذلك، تتجه العديد من العائلات نحو التخطيط لمرحلة إعادة التأهيل العصبي المنظمة، واستشارة طبيب مختص لبحث الأسباب وخطة الوقاية، أو إجراء صور متابعة دورية، وهنا تحديدا تكمن أهمية السفر المجدول لتلقي الرعاية مع مشاركة التقارير والصور الطبية الكاملة بين الفرق المعالجة.

أظهرت التجارب السريرية الكبرى أن استئصال الخثرة يمنح المرضى المؤهلين فرصة أكبر بكثير لاستعادة استقلاليتهم مقارنة بالعلاج الدوائي وحده، ولهذا أصبح علاجا قياسيا لسكتات الأوعية الدموية الكبيرة. ومع ذلك، ينطوي الإجراء على مخاطر معينة؛ ويعد النزيف الدماغي أخطرها، إذ قد يحدث مع عودة تدفق الدم إلى الأنسجة المتضررة، لا سيما عند استخدام الأدوية المذيبة للخثرات بالتزامن معه. وتشمل المخاطر الأخرى تضرر جدار الشريان، وانتقال شظايا من الخثرة إلى فرع وعائي آخر، وحدوث نزيف أو كدمات في موضع إدخال القسطرة، وتفاعلات تحسسية تجاه صبغة التباين، وعدم نجاح إعادة فتح الشريان بالكامل لدى بعض المرضى. وتعتمد النتائج أساسا على حجم التلف الدماغي السابق للتدخل، وموقع السكتة وحجمها، وعمر المريض وحالته الصحية العامة، وسرعة إجراء العلاج. ويستعيد بعض الأشخاص عافيتهم شبه كاملة، بينما قد يعاني آخرون من ضعف مستمر أو صعوبات في النطق والذاكرة تتحسن تدريجيا عبر برامج التأهيل الممتدة لعدة أشهر.