إصلاح الصمام التاجي عبر القسطرة (TEER)

يتألف الصمام التاجي من شرفتين تلتقيان مثل ستارتين عندما ينقبض القلب. وقد تفشل الشرفتان في الالتقاء لسببين مختلفين: ففي الاعتلال التنكسي، تكون أنسجة الشرفة نفسها معيبة أو ممتدة أو ممزقة، مما يجعل جزءا منها يرتد متدليا إلى الخلف، أما في الاعتلال الوظيفي، فتكون الشرفتان سليمتين ولكن تمدد حجرة القلب يسحبهما بعيدا عن بعضهما. ويعالج الإصلاح بطريقة تقريب الحافتين كلا الحالتين عن طريق ضم الشرفتين عند نقطة انفصالهما، مما ينتج صماما بفتحتين أصغر حجما بدلا من فتحة واحدة كبيرة، وهو شكل ابتكره الجراحون أول مرة في العمليات الجراحية المفتوحة. والمشبك عبارة عن جهاز صغير يزرع وله ذراعان تمسك كل منهما بشرفة، وغالبا ما يكفي مشبك واحد، بينما يستخدم مشبكان أو ثلاثة إذا كان موضع التسريب عريضا. ولا يستأصل أي جزء من النسيج ولا يستبدل الصمام.

يوصى بإجراء إصلاح الصمام التاجي عبر القسطرة (TEER) في حالات الارتجاع التاجي الشديد المصحوب بأعراض عندما يرى فريق القلب أن الجراحة المفتوحة تنطوي على مخاطر غير مقبولة، كما في حالات التقدم في السن، أو الخضوع لجراحة قلبية سابقة، أو ضعف وظيفة عضلة القلب، أو وجود أمراض رئوية، أو الوهن العام. ويستخدم في الاعتلال التنكسي عندما تكون الطبيعة التشريحية للتسريب ملائمة ولا تحبذ الجراحة. أما في الاعتلال الوظيفي الناتج عن تضخم البطين الأيسر وضعفه، فيوصى به لمرضى مختارين ممن يستمر لديهم ضيق التنفس ويتكرر تنويمهم في المستشفى رغم الالتزام بالعلاج الدوائي الأمثل لفشل القلب، والخضوع للعلاج بإعادة المزامنة القلبية إن لزم الأمر. ويحدد مدى ملاءمة الإجراء بناء على تخطيط صدى القلب المفصل عبر المريء، والذي يوضح موقع نشوء التسريب، وكمية أنسجة الشرفات المتاحة للإمساك بها، وما إذا كانت فتحة الصمام واسعة بما يكفي لتركيب المشبك دون التسبب في تضييقه.

ينفذ الإجراء في مختبر القسطرة الهجين بواسطة أخصائي أمراض القلب التداخلية وأخصائي تصوير القلب معا، تحت التخدير العام. ويوضع مسبار تخطيط صدى القلب عبر المريء لتوفير رؤية ثلاثية الأبعاد ومستمرة للصمام. يدخل غمد في الوريد الفخذي في أصل الفخذ، وتستخدم إبرة لاختراق الحاجز الرقيق بين الحجرتين العلويتين للقلب، للوصول إلى الأذين الأيسر الواقع مباشرة فوق الصمام التاجي. ويوجه نظام الإدخال بحيث يستقر المشبك فوق منشأ التسريب، وبزاوية قائمة على خط التقاء الشرفتين. تفتح ذراعا المشبك ثم يسحب إلى الخلف للإمساك بكلتا الشرفتين، وقبل تحريره نهائيا، يقاس التسريب مجددا ويفحص الضغط في الأذين الأيسر. وإذا لم تكن النتيجة كافية، يمكن إعادة فتح المشبك وتعديل موضعه، أو إضافة مشبك ثان. وعند الوصول إلى نتيجة مرضية، يفصل المشبك وتسحب القساطر، ثم يغلق موضع وخز الوريد بجهاز إغلاق يعتمد على الخياطة. ويستغرق الإجراء عادة بين 1 و3 ساعات.

يتولى التقييم فريق القلب المكون من أطباء القلب التداخليين، وجراحي القلب، وأخصائيي التصوير القلبي، وأطباء فشل القلب. ويتضمن التقييم تخطيط صدى القلب عبر الصدر وعبر المريء، وتخطيط كهربائية القلب، وتصوير الشرايين التاجية أو التصوير المقطعي المحوسب لفحص الشرايين التاجية، وفحوصات الدم، وتقييما دقيقا للمخاطر الجراحية. ويجري تحسين أدوية فشل القلب أولا، إذ قد يخف التسريب في الارتجاع الوظيفي بالعلاج الدوائي وحده. كما يرتب فحص للأسنان، كما هو متبع مع أي جهاز قلبي مزروع. وتحدد خطط مضادات التخثر ومضادات الصفائح مسبقا، لا سيما لدى المصابين بالرجفان الأذيني. وبالنسبة للمرضى الدوليين، يعد تخطيط صدى القلب عبر المريء الفحص الحاسم، وعادة ما تعيد المراكز إجراءه بنفسها؛ ويتيح إرسال الصور السابقة وقائمة الأدوية ونتائج فحوصات الدم الحديثة الحصول على رأي طبي مبدئي قبل السفر.

يستيقظ المرضى في وحدة للمراقبة، وعادة ما يتمكنون من الجلوس والمشي في اليوم التالي، دون وجود ما يتطلب العناية سوى موضع وخز صغير في أصل الفخذ. وتساعد الراحة في الفراش لبضع ساعات على حماية موضع وخز الوريد. ويجرى تخطيط صدى القلب قبل الخروج لتوثيق التسريب المتبقي والتأكد من عدم تضيق الصمام. ويعود معظم المرضى إلى منازلهم في غضون 2 إلى 4 أيام، وتستأنف الأنشطة المعتادة خلال أسبوع إلى أسبوعين، مع تجنب حمل الأشياء الثقيلة لمدة أسبوعين. وتوصف مضادات الصفائح أو مضادات التخثر حسب الحالة الفردية، مع الاستمرار في أدوية فشل القلب وضبط جرعاتها. ويلاحظ تحسن ضيق التنفس عادة خلال الأسابيع الأولى مع انخفاض الضغط في الرئتين. وبالنسبة للعلاج في الخارج، ينصح بالتخطيط للإقامة لمدة 7 إلى 10 أيام تقريبا، لإتاحة الوقت للتصوير قبل الإجراء، وتنفيذ الإجراء نفسه، وتخطيط صدى القلب قبل الخروج، والمتابعة المبكرة قبل السفر جوا.

يتجنب إصلاح الصمام التاجي عبر القسطرة (TEER) شق الصدر، واستخدام جهاز القلب والرئة الاصطناعي، وفترة التعافي الطويلة المصاحبة للجراحة المفتوحة، إلا أنه يظل إجراء هيكليا للقلب ينطوي على مخاطر حقيقية. وتشمل المضاعفات المعروفة النزيف أو الإصابة في موضع وخز أصل الفخذ، واستمرار وجود فتحة في الحاجز بين الحجرتين العلويتين، وانفصال المشبك عن إحدى الشرفتين، وتضيق الصمام إذا صغرت فتحته أكثر من اللازم، وتضرر الشرفة، والسكتة الدماغية، واضطراب نظم القلب، ونادرا الحاجة إلى جراحة طارئة. وتعد المضاعفات الخطيرة غير شائعة في المراكز ذات الخبرة. ولا يزول التسريب تماما في جميع الحالات؛ إذ يتمثل الهدف في تقليله إلى درجة خفيفة أو معتدلة، وهو ما يكفي لتحسين الأعراض. وقد أظهرت التجارب السريرية في الارتجاع التاجي الوظيفي انخفاضا في معدلات التنويم بسبب فشل القلب وتحسنا في معدلات البقاء لدى مرضى مختارين بعناية، كما يخفف الإجراء الأعراض بفاعلية في الاعتلال التنكسي لدى من لا تناسبهم الجراحة. ويعد المشبك غرسة دائمة، وتظل الجراحة للإصلاح أو الاستبدال خيارا ممكنا لاحقا إذا دعت الحاجة.