جراحة موس المجهرية

في جراحة سرطان الجلد التقليدية، يستأصل الورم مع هامش أمان ثابت من الجلد الطبيعي، ثم يفحص المختبر عينات مجتزأة من الأنسجة المستأصلة، مما يكشف جزءا فقط من حوافها. أما جراحة موس فتتبع نهجا مختلفا؛ إذ يستأصل الجراح الورم مع حافة ضيقة من الأنسجة تقطع بزاوية مائلة، ثم يضع خريطة تخطيطية للنسيج ويحدد اتجاهاته بأصباغ ملونة. يجمد النسيج بعد ذلك ويقطع أفقيا داخل المختبر لتظهر الحواف العميقة والخارجية بالكامل على شرائح الفحص. يفحص جراح موس المتخصص في قراءة هذه الشرائح العينات، ويحدد على الخريطة الموضع الدقيق لأي خلايا سرطانية متبقية، ليستأصل هذا الجزء المستهدف فقط من الجرح في المرحلة التالية. وبفضل الفحص الشامل للحواف، تحقق جراحة موس نسب شفاء عالية مع إبقاء حجم الجرح صغيرا قدر الإمكان، وهو أمر بالغ الأهمية في مناطق مثل الأنف والجفون والشفاه والأذنين. وتستأصل معظم الأورام بالكامل خلال مرحلة إلى ثلاث مراحل.

لا تستدعي جميع حالات سرطان الجلد إجراء جراحة موس؛ فالعديد من الأورام الصغيرة محددة الحواف على الجذع أو الأطراف تعالج بنجاح عبر الاستئصال التقليدي، أو الكشط والكي، أو المراهم الموضعية، أو العلاج الإشعاعي. ويوصى بجراحة موس عندما يكون الحفاظ على الأنسجة أمرا حيويا أو عندما يرتفع احتمال عدم اكتمال الاستئصال. وتشمل دواعي الاستخدام المعتادة سرطانات الخلايا القاعدية والحرشفية في منتصف الوجه، والأنف، والجفون، والشفاه، والأذنين، وفروة الرأس، واليدين، والقدمين، والأعضاء التناسلية؛ إضافة إلى الأورام غير واضحة المعالم، وتلك التي تظهر أنماط نمو عدوانية مجهريا مثل سرطان الخلايا القاعدية التغلغلي أو المصلب، والأورام الناكسة بعد علاج سابق، والأورام الكبيرة، والسرطانات لدى المصابين بضعف المناعة مثل زارعي الأعضاء. كما يمكن اللجوء إليها لبعض أورام الجلد النادرة، مثل الساركوما الليفية الجلدية الحدبية، عبر استخدام أساليب مخبرية معدلة غالبا. أما الورم الميلانيني فيعالج عادة بالاستئصال الجراحي الواسع التقليدي، مع تطبيق تقنيات موس المعدلة في بعض حالات الورم الميلانيني الموضعي في الوجه. ويجرى في الغالب فحص خزعة لتأكيد التشخيص مسبقا.

يصل المريض إلى العيادة في الصباح، حيث يحدد موضع التدخل ويخدر الجلد موضعيا، مما يبقيه يقظا ومرتاحا تماما. يستأصل الجراح الورم الظاهر وطبقة رقيقة من الأنسجة المحيطة به في عملية تستغرق نحو 15 إلى 30 دقيقة، ثم يغطي الجرح بضمادة مؤقتة. وأثناء معالجة الأنسجة مخبريا، وهو ما يستغرق عادة نحو ساعة، ينتظر المريض في غرفة الاستراحة ويمكنه تناول الطعام والشراب والقراءة. يفحص الجراح الشرائح المجهرية بعد ذلك، فإذا تبين وجود خلايا سرطانية عند أي حافة، يعود المريض إلى غرفة العمليات الصغرى لتلقي مخدر إضافي عند الحاجة واستئصال طبقة رقيقة أخرى من المنطقة المصابة حصرا، ويتكرر ذلك حتى تخلو الحواف تماما من الورم. يعقب ذلك ترميم الجرح؛ إذ تخاط الجروح الصغيرة في خط مستقيم، بينما تغلق الجروح الأكبر بسديلة موضعية من الجلد المجاور أو بطعم جلدي، وتترك بعض الحالات لتلتئم تلقائيا. أما الترميمات المعقدة القريبة من العين أو الأنف، فقد يجريها جراح متخصص في الجراحة البلاستيكية والتجميلية أو جراحة الجفون في اليوم نفسه أو في اليوم التالي.

يناسب إجراء جراحة موس معظم المصابين بسرطان الجلد المتوافق مع معاييرها، بما في ذلك كبار السن ومن يعانون من أمراض مزمنة، نظرا للاكتفاء بالتخدير الموضعي. يلزم عادة تقديم تقرير الخزعة الذي يؤكد نوع السرطان، ويفضل إحضاره أو إرساله مسبقا مصحوبا بصور فوتوغرافية واضحة لموضع الإصابة. وغالبا ما يطلب الاستمرار في تناول مميعات الدم لأن إيقافها ينطوي على مخاطر صحية، إلا أن الفريق الطبي قد يطلب تحليلا حديثا للدم لتقديم التوجيه المناسب لكل حالة على حدة. ينبغي إبلاغ الفريق بوجود منظم ضربات القلب أو صمامات قلب اصطناعية أو مفاصل مستبدلة، فضلا عن أي تحسس من أدوية التخدير الموضعي. وفي يوم الجراحة، ينصح بتناول وجبة إفطار معتادة وأخذ الأدوية الروتينية ما لم يوص بغير ذلك، مع ارتداء ملابس مريحة وإحضار مادة للقراءة نظرا لاحتمال امتداد الإجراء لساعات. يستحسن ترتيب وجود مرافق، لا سيما إن كان الجرح قريبا من العين وقد يؤثر التورم في الرؤية. كما ينبغي للمرضى الدوليين التخطيط للإقامة مدة أسبوع على الأقل لإتمام الترميم وإزالة الغرز.

توضع ضمادة ضاغطة على الجرح بعد الجراحة وتترك لمدة تتراوح بين 24 و48 ساعة، ويتلقى المريض إرشادات حول كيفية تنظيف الجرح ووضع المرهم المخصص. ويكون الانزعاج خفيفا في العادة ويستجيب للمسكنات البسيطة. ويعد ظهور الكدمات والتورم أمرا شائعا، خصوصا حول العينين بعد جراحات الأنف أو الجبهة، ويصلان إلى ذروتهما خلال الأيام الأولى. ينصح بإبقاء الرأس مرفوعا وتطبيق الكمادات الباردة وفق التوجيهات، مع تجنب الانحناء ورفع الأثقال والتمارين المجهدة لنحو أسبوع إلى أسبوعين. تزال غرز الوجه عادة بعد نحو خمسة إلى سبعة أيام، بينما تزال الغرز في المواضع الأخرى بعد فترة تصل إلى أسبوعين. ينبغي التخطيط للإقامة بالقرب من العيادة لمدة أسبوع تقريبا ليتسنى فحص الجرح وفك الغرز قبل رحلة الطيران. وتحتاج السدائل والطعوم الجلدية إلى حماية من الرضوض والشمس الساطعة لعدة أسابيع. تبدو الندبة حمراء في البداية ثم يتلاشى لونها تدريجيا على مدى ستة إلى اثني عشر شهرا تقريبا، ويساعد التدليك والحماية من أشعة الشمس على تحسين مظهرها.

تتميز جراحة موس بالأمان والتحمل الجيد، ونادرا ما تنجم عنها مضاعفات خطيرة. وتشمل المشكلات المحتملة النزف من الجرح، والذي يمكن السيطرة عليه بالضغط الثابت عادة، والعدوى التي تعالج بالمضادات الحيوية، وبطء التئام السديلة أو الطعم الجلدي ولا سيما لدى المدخنين. قد يحدث تنميل مؤقت أو دائم حول الندبة، ومن النادر أن يتأثر عصب حركي صغير يحرك عضلات الوجه عندما يكون الورم قريبا منه. وتكون الندبات دقيقة عادة لصغر حجم الجرح المستأصل، إلا أن بعضها قد يزداد سمكا أو ينكمش، مما قد يتطلب إجراءات تعديلية بسيطة لاحقا. وتصل معدلات الشفاء من سرطان الخلايا القاعدية الأولي عند علاجه بجراحة موس إلى نسب عالية، كما تسجل الأورام الناكسة وسرطان الخلايا الحرشفية معدلات شفاء جيدة، مع مراعاة أنه لا يوجد علاج يقضي تماما على خطر رجوع المرض. وتزداد احتمالية ظهور أورام جديدة لدى من أصيبوا بسرطان الجلد سابقا، لذا تظل الفحوصات الدورية لدى طبيب الأمراض الجلدية والوقاية اليومية من أشعة الشمس ضرورة مستمرة مدى الحياة.