استئصال البروستاتا الجذري

البروستاتا هي غدة تقع أسفل المثانة وتحيط بالإحليل وتسهم في إنتاج جزء من السائل المنوي. وخلال عملية استئصال البروستاتا الجذري، يستأصل الجراح الغدة بأكملها مع الورم السرطاني بداخلها، والحويصلتين المنويتين المتصلتين بها، بالإضافة إلى العقد اللمفاوية في الحوض وفقا لدرجة خطر انتشار الورم. ثم تعاد مفاغرة المثانة بالإحليل حول قسطرة بولية تبقى في مكانها طوال فترة الالتئام. وتشير كلمة "جذري" إلى استئصال العضو كاملا، على عكس جراحات التضخم الحميد التي تقتصر على إزالة الجزء الداخلي فقط. وفي الجراحة بمساعدة الروبوت، يجلس الجراح أمام وحدة تحكم لتوجيه الأدوات وكاميرا ثلاثية الأبعاد ومكبرة عبر شقوق صغيرة في البطن؛ بينما تعتمد الجراحة التنظيرية على شقوق صغيرة مماثلة باستخدام أدوات يدوية؛ وتتطلب الجراحة المفتوحة شقا واحدا أسفل السرة. وتتيح تقنية استبقاء الأعصاب الحفاظ على الحزم العصبية الدقيقة المسؤولة عن الانتصاب والممتدة على سطح البروستاتا، وذلك عندما تسمح حالة السرطان بذلك.

يوصى بإجراء استئصال البروستاتا الجذري أساسا في حالات سرطان البروستاتا المقتصر على الغدة، ويعرف بالسرطان الموضعي، ولدى فئات مختارة من الرجال المصابين بسرطان يمتد إلى خارجها مباشرة، ويعرف بالسرطان المتقدم موضعيا، وذلك عندما تفوق الفائدة المتوقعة من استئصال السرطان آثاره الجانبية. وغالبا ما يطرح هذا الخيار للرجال الذين يتمتعون بصحة جيدة مع متوسط عمر متوقع لا يقل عن عشر سنوات تقريبا ويعانون من ورم متوسط أو عالي الخطورة، بناء على مستوى PSA، ودرجة غليسون أو فئة الدرجة في الخزعة، ونتائج الرنين المغناطيسي. أما في حالات السرطان منخفض الخطورة، فتعد المراقبة النشطة عبر فحوصات PSA الدورية والرنين المغناطيسي وتكرار الخزعات الخيار الأول المفضل غالبا، نظرا لبطء نمو العديد من هذه الأورام. ويعد العلاج الإشعاعي، سواء أكان مصحوبا بالعلاج الهرموني أم لا، بديلا يتيح تحكما مماثلا في السرطان في حالات عديدة مع اختلاف طبيعة الآثار الجانبية. وتساعد استشارة أخصائي طب وجراحة المسالك البولية وطبيب أورام متخصص في العلاج الإشعاعي على المقارنة بين الخيارات المتاحة. ولا تجرى الجراحة عادة إذا كان السرطان قد انتشر إلى العظام أو الأعضاء البعيدة.

تجرى العملية تحت التخدير العام. وفي الإجراء المعتمد على مساعدة الروبوت، يحدث الجراح نحو خمسة أو ستة شقوق صغيرة في البطن، ويملأ التجويف بغاز ثاني أكسيد الكربون ويوصل الأذرع الروبوتية، ثم يجري الجراحة من وحدة التحكم برؤية مكبرة. ويوضع المريض في وضعية إمالة الرأس إلى الأسفل لإتاحة الوصول إلى الحوض. يفصل الجراح عنق المثانة عن البروستاتا، ويحرر البروستاتا من المستقيم الواقع خلفها، ويفصل الحزم العصبية بعناية عن سطحها حيثما كان ذلك آمنا. بعد ذلك، يقطع الإحليل أسفل البروستاتا، وتستخرج الغدة مع الحويصلتين المنويتين داخل كيس مخصص عبر أحد الشقوق. وقد تستأصل العقد اللمفاوية الحوضية في الوقت نفسه. ثم تخاط المثانة بالإحليل فوق قسطرة بولية، وقد يترك أنبوب تصريف ليوم واحد تقريبا. وتستغرق العملية عادة نحو 2 إلى 4 ساعات. وتتبع الجراحة المفتوحة الخطوات ذاتها ولكن عبر شق جراحي في أسفل البطن.

يعد المرشحون المناسبون لهذه الجراحة الرجال المصابين بسرطان البروستاتا الموضعي أو المتقدم موضعيا في حالات محددة، والذين تسمح حالتهم الصحية بالخضوع لعملية جراحية طويلة تحت التخدير العام في وضعية إمالة الرأس للأسفل. وتجعل الجراحات السابقة في البطن والسمنة وتضخم حجم البروستاتا العملية أكثر دقة وصعوبة، لكنها لا تمنع إجراءها عادة. يشمل التحضير مراجعة الخزعة والتصوير بالرنين المغناطيسي للبروستاتا، وكثيرا ما يتطلب السرطان ذو الخطورة الأعلى إجراء فحص PSMA PET أو مسح العظام للتحقق من عدم انتشار الورم. ويناقش الجراح مع المريض إمكانية استبقاء الأعصاب في أحد الجانبين أو كليهما استنادا إلى موضع السرطان. ويساعد البدء في تمارين عضلات قاع الحوض قبل الجراحة بعدة أسابيع على تحسين التحكم في المثانة بعدها، وتستعين بعض الفرق الجراحية بأخصائي علاج طبيعي. كما تعدل جرعات مميعات الدم بناء على الإرشادات الطبية. وبإمكان المرضى الدوليين عادة إرسال تقارير الخزعة وصور الرنين المغناطيسي ونتائج PSA مسبقا، وتطلب مستشفيات عديدة مراجعة شرائح الخزعة من قبل أطباء التشريح المرضي التابعين لها.

بعد الجراحة الروبوتية أو التنظيرية، يستطيع المريض المشي عادة في اليوم نفسه أو في اليوم التالي، وتناول الطعام بعد ذلك بوقت قصير، وتمتد الإقامة في المستشفى من ليلة إلى 3 ليال. ويغادر المريض حاملا القسطرة البولية، والتي تظل في مكانها لنحو أسبوع إلى أسبوعين حتى تلتئم المفاغرة بين المثانة والإحليل؛ وتتحقق بعض الفرق من التئامها بفحص تصويري بالأشعة السينية والصبغة قبل إزالتها. ويتوقع الشعور بالإرهاق، مع بعض الانزعاج في البطن وأعلى الكتف وظهور كدمات خلال الأسابيع الأولى. وتصبح العودة إلى العمل المكتبي ممكنة عادة بعد أسبوعين إلى 4 أسابيع، ورفع الأثقال بعد نحو 6 أسابيع. وعند نزع القسطرة، يعاني معظم الرجال من تسرب البول في البداية ويستخدمون الفوط الواقية مع الاستمرار في تمارين قاع الحوض. ولأغراض السفر، ينصح بالتخطيط للإقامة مدة أسبوعين إلى 3 أسابيع تقريبا، ليتولى الفريق الطبي نفسه إزالة القسطرة، ومتابعة التحكم الأولي في المثانة، ومناقشة تقرير فحص الأنسجة النهائي. كما ينبغي الاتفاق مسبقا على الجهة الطبية التي ستتابع فحوصات PSA وتدعم مرحلة التعافي قرب مقر إقامتك.

يعد استئصال البروستاتا الجذري عملية كبرى، وهناك أثران جانبيان يثيران اهتمام معظم الرجال تحديدا. إذ يشيع سلس البول في البداية؛ وعادة ما يتحسن التحكم في المثانة باطراد على مدار أسابيع إلى أشهر بفضل تمارين قاع الحوض، ويستعيد معظم الرجال تحكما جيدا، مع بقاء تسرب طفيف لدى البعض عند السعال أو رفع الأحمال، بينما يحتاج عدد قليل إلى علاج إضافي مثل تركيب شريط داعم أو عاصرة بولية اصطناعية. كما يشيع ضعف الانتصاب جدا في المراحل الأولى؛ وفي حال الحفاظ على الأعصاب، يمكن أن يعود الانتصاب تدريجيا على مدار عام إلى عامين، وغالبا بمساعدة الأقراص الدوائية أو العلاجات الأخرى، لكن احتمالية التعافي تقل عند عدم استبقاء الأعصاب أو إذا كان الانتصاب ضعيفا في الأصل قبل العملية. وبعد الجراحة، ينعدم القذف وتنتهي الخصوبة الطبيعية. وتشمل المخاطر العامة النزيف، والعدوى، والجلطات الدموية، وإصابة الأمعاء أو الحالب، وتسرب السوائل عند موضع المفاغرة، وتضيق موضع الوصل لاحقا. ويفترض أن ينخفض مستوى PSA إلى مستويات غير قابلة للكشف؛ وقد يتطلب ارتفاعه علاجا إضافيا مثل العلاج الإشعاعي.