تحفيز الحبل الشوكي

يتكون النظام من ثلاثة أجزاء؛ سلك أو سلكان يحتوي كل منهما على صف من الأقطاب الكهربائية الدقيقة، ويوضعان في الحيز فوق الجافية في الجزء الخلفي من القناة الشوكية عند المستوى المقابل لمنطقة الألم. ومولد نبضات بحجم علبة كبريت صغيرة تقريبا يحتوي على بطارية، ويزرع تحت الجلد في الجزء العلوي من الأرداف أو الخاصرة عادة. وجهاز تحكم محمول باليد أو عبر الهاتف الذكي يتيح للمريض تشغيل النظام وإيقافه والتنقل بين برامج التحفيز. وتتوفر أنماط تحفيز متعددة؛ إذ يستبدل التحفيز التقليدي الشعور بالألم بتنميل خفيف، بينما تعمل أنماط التردد العالي والنبضات المتدفقة دون أي إحساس على الإطلاق. وقد تكون المولدات قابلة لإعادة الشحن لتدوم لسنوات عديدة، أو غير قابلة للشحن وتستبدل من خلال إجراء بسيط عند نفاد البطارية.

يعد ألم الأعصاب المستمر في الساقين، المصحوب بألم في الظهر أو دونه، والذي يستمر بعد جراحة العمود الفقري (ما يعرف أحيانا بمتلازمة فشل جراحة الظهر أو متلازمة ألم العمود الفقري المستمر) أوضح دواعي الاستخدام. وتشمل الدواعي المعتمدة الأخرى متلازمة الألم الناحي المركب، والاعتلال العصبي السكري المؤلم في القدمين، وآلام الأعصاب التالية لإصابة أو جراحة في الأعصاب المحيطية، والذبحة الصدرية التي لا تستجيب للدعامات أو جراحة المجازة أو الأدوية. وينظر في هذا الإجراء عندما يستمر الألم لأكثر من ستة أشهر، ويحد من الأداء الوظيفي اليومي، وبعد تجربة الأدوية، والحقن، والعلاج الطبيعي، والوسائل النفسية لإدارة الألم دون جدوى كافية. ويشترط عدم وجود خيار جراحي آخر يعالج السبب، وخلو المريض من أي عدوى نشطة أو اضطراب نفسي غير معالج، فضلا عن قدرته على إدارة جهاز قابل لإعادة الشحن أو المتابعة لاستبدال البطارية.

ينقسم العلاج إلى مرحلتين؛ في المرحلة التجريبية، يستلقي المريض على بطنه تحت التخدير الموضعي مع مهدئ خفيف، وتدخل إبرة إلى الحيز فوق الجافية بتوجيه من التنظير التألقي. يمرر سلك أو سلكان مؤقتان للأعلى حتى المستوى المستهدف، وغالبا ما يكون المريض مستيقظا بما يكفي لتأكيد تغطية التحفيز لمنطقة الألم. تثبت الأسلاك على الجلد وتوصل بمولد خارجي وتترك لعدة أيام، حيث يمارس المريض أنشطته اليومية المعتادة ويسجل مستويات الألم والقدرة على أداء الوظائف. وإذا نجحت التجربة، تزال الأسلاك، وفي إجراء ثان، توضع أسلاك دائمة بالطريقة نفسها أو عبر فتحة صغيرة في عظم القوس الفقري إذا لزم استخدام سلك مجدافي أعرض. يصنع جيب تحت الجلد، ويوضع المولد ويوصل بالأسلاك، ثم تغلق الشقوق الجراحية. يجرى الزرع الدائم عادة تحت التهدئة أو التخدير العام ويستغرق نحو 1 إلى 2 ساعة.

يخضع المريض لتقييم متعدد التخصصات يشمل مراجعة أخصائي الألم للتشخيص والعلاجات السابقة، وتصوير العمود الفقري، وتقييما نفسيا للتوقعات والحالة المزاجية والتكيف، وفحصا لعوامل خطر العدوى بما في ذلك التحكم في داء السكري وصحة الجلد والأسنان. ويتم إيقاف الأدوية المسيلة للدم بناء على المشورة الطبية، نظرا لأن النزيف في الحيز فوق الجافية يمثل الخطر الأكثر أهمية. وتؤدي أدوية سيولة الدم، وتثبيط المناعة، والعدوى النشطة إلى تأجيل الإجراء. ويتلقى المرضى إرشادات توضح أن الهدف يتمثل في تحقيق خفض ملحوظ للألم وتحسين القدرة الوظيفية وليس التخلص التام من الألم، وأن تقليل الأدوية الأفيونية يعد عادة جزءا من الخطة. وبالنسبة للمرضى الدوليين، يمكن مراجعة الفحوصات الإشعاعية، والتاريخ العلاجي، وقائمة الأدوية مسبقا، مع جدولة المرحلة التجريبية والزرع معا لتنفيذهما خلال زيارة واحدة.

تقضى الفترة التجريبية خارج المستشفى مع التحرك بشكل طبيعي لتقييم التأثير الحقيقي على الأنشطة اليومية. وبعد زرع الجهاز الدائم، يشعر المريض ببعض الألم في موضع الجروح لمدة أسبوع تقريبا، ويجب الالتزام التام بتجنب الانحناء ورفع الأثقال والالتواء لنحو ستة أسابيع لمنع تحرك الأسلاك قبل أن تثبتها الأنسجة الندبية. يشغل الجهاز وتضبط برمجته خلال أيام، وتجرى تعديلات دقيقة على البرمجة خلال عدة زيارات على مدار الأشهر 1 إلى 3 الأولى للوصول إلى أفضل إعدادات التسكين. ويمكن استئناف القيادة بمجرد الشعور بالراحة وتعديل إعدادات التحفيز لتناسب ذلك. ويبدأ العلاج الطبيعي والنشاط التدريجي بمجرد أن تسمح الجروح بذلك، مع تقليل الأدوية تدريجيا تحت إشراف طبي. ولتلقي العلاج في الخارج، تتطلب الخطة العملية الإقامة لمدة تتراوح بين 2 و3 أسابيع لتغطية مرحلة التجربة، والزرع، وزيارات البرمجة الأولى، على أن تتم متابعة البرمجة لاحقا عن بعد أو من خلال مركز محلي.

تعد المشكلات الفنية أكثر شيوعا من المشكلات الطبية؛ فقد يتحرك السلك مما يؤدي إلى عدم تغطية منطقة الألم والحاجة إلى إعادة ضبط موضعه، أو قد يتعرض السلك أو وصلته للكسر. وتحدث عدوى في موضع الزرع لدى نسبة ضئيلة من الحالات وقد تتطلب إزالة النظام. ويعد النزيف في الحيز فوق الجافية نادرا ولكنه السبب وراء الإدارة الدقيقة لمسيلات الدم، إذ يمكن أن يضغط على الحبل الشوكي. وتشمل المخاطر الأخرى الألم في جيب المولد، والتجمع المصلي، والتحفيز غير المرغوب فيه لجدار الصدر أو البطن، وفقدان الفاعلية بمرور الوقت لدى نسبة من المستخدمين. ويمكن إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي مع الأنظمة الحديثة في ظل شروط محددة، بينما يمنع استخدام الكي الحراري. وعند حسن اختيار المرضى ونجاح المرحلة التجريبية، يبلغ معظم المرضى الذين خضعوا للزرع عن تحسن كبير في الألم، ونوم أفضل، ووظائف يومية أحسن، ويقلل الكثير منهم من مسكنات الألم. وتجدر الإشارة إلى أن الجهاز لا يعالج اعتلال العمود الفقري الأساسي، وتتم متابعة النتائج وإعادة ضبط البرمجة على مر السنين.