جراحة الغدة الدرقية

يحدد اسم العملية بناء على حجم الجزء المستأصل من الغدة؛ إذ يتضمن استئصال نصف الغدة الدرقية (أو استئصال الفص) إزالة فص واحد وترك الآخر لإنتاج الهرمون، بينما يستأصل الاستئصال الكلي الغدة بأكملها، في حين يترك الاستئصال شبه الكلي حافة صغيرة فقط من الأنسجة. وعند وجود ورم سرطاني، قد يستأصل الجراح أيضا العقد اللمفاوية من الحيز المركزي للعنق أو من الجانبين، وهو ما يعرف بتشريح العنق. أما استئصال الغدد الدريقية، فيتضمن إزالة واحدة أو أكثر من هذه الغدد الصغيرة الواقعة خلف الغدة الدرقية عند فرط إفرازها لهرمون الدريقات ورفع نسبة الكالسيوم في الدم. وعادة ما يتم الوصول إلى الغدة عبر شق عرضي قصير يجرى في ثنية طبيعية أسفل العنق، كما توفر بعض المراكز تقنيات الوصول عن بعد لإخفاء الشق تماما، وذلك عبر الإبط أو خلف الأذن أو عن طريق الفم، وغالبا باستخدام الروبوت الجراحي أو المنظار.

يوصى بالجراحة عندما تظهر خزعة العقيدة وجود ورم سرطاني أو نتائج مشتبهة أو غير محددة، أو عند كبر حجم العقيدة أو التضخم مسببا شعورا بالضغط أو صعوبة في التنفس أثناء الاستلقاء أو تغيرا في الصوت أو صعوبة في البلع، وكذلك عندما يمتد تضخم الغدة إلى ما خلف عظم القص. كما يوصى بها لعلاج فرط نشاط الغدة الدرقية الناجم عن داء غريفز أو الدراق العقيدي السام في حال عدم فعالية الأدوية المضادة للدرقية أو عدم تحملها، أو تعذر استخدام اليود المشع (كما في حالات التخطيط للحمل أو التأثر الشديد للعينين). وتجرى جراحة الغدد الدريقية لعلاج فرط نشاط الدريقات الأولي المسبب لارتفاع الكالسيوم مع حصوات الكلى أو ترقق العظام أو الأعراض السريرية، وكذلك لدى المرضى الأصغر سنا حتى دون وجود أعراض. أما العقيدات الصغيرة الحميدة التي لا تسبب أعراضا، فتخضع للمراقبة عادة دون استئصال.

يشمل التقييم قبل الجراحة تصويرا بالموجات فوق الصوتية لرسم خريطة للغدة والعقد اللمفاوية في العنق، وخزعة بالإبرة عند الحاجة، وفحوصات دم لتقييم وظائف الغدة الدرقية، وفحص الكالسيوم وهرمون الدريقات لأمراض الغدد الدريقية، وغالبا فحص الأحبال الصوتية. وتحت التخدير العام، يجري الجراح شقا عرضيا قصيرا، ويبعد عضلات العنق في الخط الناصف لكشف الغدة. ويجري تحديد العصبين الحنجريين الراجعين اللذين يتحكمان في حركة الأحبال الصوتية، والفرع الخارجي للعصب الحنجري العلوي المتحكم في نبرة الصوت، لحمايتها وفحص وظائفها باستخدام المراقبة العصبية أثناء العملية. كما يتم تحديد الغدد الدريقية والحفاظ عليها مع ترويتها الدموية قدر الإمكان، وفي حال انقطاع التروية عن إحدى الغدد، يمكن إعادة زراعتها في إحدى عضلات العنق. وتغلق الأوعية الدموية الصغيرة بأجهزة الطاقة الحرارية، وتستأصل العينة وتزال العقد اللمفاوية المعنية في جراحات السرطان. ثم يغلق الجرح بغرز جراحية تجميلية دقيقة تحت الجلد أو بصمغ الأنسجة، مع وضع مفجر جراحي صغير أحيانا. وتستغرق العملية عادة من ساعة إلى 3 ساعات تقريبا.

يعتمد التحضير على سبب الجراحة؛ إذ تتم السيطرة على فرط نشاط الغدة الدرقية دوائيا قبل العملية لتجنب حدوث تدفق مفاجئ للهرمونات أثناء التخدير. وتتم مراجعة الفحوصات التصويرية لتحديد نطاق الجراحة، وفي حالات أمراض الغدد الدريقية يستخدم تصوير لتحديد الموضع مثل فحص السيستاميبي مع التصوير المقطعي المحوسب بإصدار فوتون واحد (SPECT)، أو التصوير المقطعي المحوسب رباعي الأبعاد (4D-CT) لتحديد الغدة المصابة. ويصحح نقص فيتامين (د) مسبقا، لأنه يزيد من احتمالية انخفاض الكالسيوم بعد الجراحة. كما تجرى فحوصات الدم الروتينية، وتخطيط القلب للمرضى الأكبر سنا للتأكد من الملاءمة للتخدير، وتعدل أدوية السيولة وفقا للتوجيهات الطبية. وبالنسبة للمرضى القادمين من الخارج، يمكن مراجعة صور الموجات فوق الصوتية ونتائج الخزعة وتحاليل الدم عن بعد، مع إعادة فحص الموجات فوق الصوتية وفحص الأحبال الصوتية عند الوصول.

يقضي معظم المرضى ليلة واحدة في المستشفى؛ حيث يشعر المريض بألم في الحلق وتيبس في العنق لبضعة أيام، وغالبا ما يكون الصوت مجهدا أو خشنا قليلا في البداية. وتقاس مستويات الكالسيوم بعد الاستئصال الكلي للغدة الدرقية نظرا لاحتمال تأثر الغدد الدريقية مؤقتا، وتعطى مكملات الكالسيوم وفيتامين (د) إذا انخفضت مستوياته، وذلك لعدة أسابيع عادة. ويبدأ العلاج الهرموني البديل قبل الخروج من المستشفى في حال استئصال الغدة بالكامل. ويتم فحص الجرح بعد نحو أسبوع وإزالة الضمادة. ويعود معظم المرضى إلى العمل الخفيف خلال أسبوع إلى أسبوعين وإلى كامل النشاط في غضون 3 إلى 4 أسابيع تقريبا، مع تجنب حمل الأوزان الثقيلة لمدة أسبوعين. وعند التخطيط للعلاج في الخارج، ينصح بالبقاء لمدة 7 إلى 10 أيام تقريبا لفحص الجرح ومناقشة تقرير الفحص النسيجي والتأكد من استقرار مستويات الكالسيوم والهرمونات قبل السفر جوا، على أن تعاد فحوصات الغدة الدرقية في بلد الإقامة بعد 6 إلى 8 أسابيع لتعديل الجرعة.

تعد جراحة الغدة الدرقية إجراء آمنا عند إجرائها على يد جراحين متمرسين، ونادرا ما تحدث مضاعفات خطيرة. قد يعاني عدد قليل من بحة مؤقتة في الصوت أو إجهاد صوتي يزول عادة خلال أسابيع إلى أشهر، بينما يعد التغير الدائم في الصوت الناجم عن إصابة العصب الحنجري الراجع نادرا، وتستخدم مراقبة الأعصاب للحد من ذلك بدرجة أكبر. كما يعد الانخفاض المؤقت في مستوى الكالسيوم بعد استئصال الغدة بالكامل شائعا نسبيا ويسبب وخزا في الأصابع وحول الفم، ويعالج بالمكملات، أما الانخفاض الدائم الذي يتطلب علاجا مدى الحياة فنادر الحدوث. وتشمل المخاطر الأخرى النزف في العنق، وهو نادر لكنه يتطلب تدخلا فوريا ويمثل سبب البقاء ليلة في المستشفى، بالإضافة إلى عدوى الجرح، وتضخم الندبة لدى الأشخاص المعرضين لذلك. يلزم تناول هرمون الغدة الدرقية مدى الحياة بعد الاستئصال الكلي، كما يحتاج نحو شخص واحد من كل خمسة أشخاص لتناول الهرمون بعد استئصال فص واحد. وعند إجراء الجراحة لعلاج الأعراض الانضغاطية أو فرط النشاط، يكون تخفيف الأعراض مؤكدا، وتكون نتائج العلاج الجراحي لسرطان الغدة الدرقية المتمايز إيجابية عموما.