Coiling zerebraler Aneurysmen

Ein Hirnaneurysma entsteht an einer geschwächten Stelle der Arterienwand, meist an einer Verzweigung der Blutgefäße an der Schädelbasis. Der Blutdruck drückt den geschwächten Bereich nach außen und formt eine Ausbuchtung, die sich langsam vergrößern und in manchen Fällen platzen kann. Das Coiling, auch als endovaskuläre Coilembolisation bezeichnet, behandelt das Aneurysma von der Innenseite des Blutgefäßes aus. Unter Röntgenkontrolle wird ein Katheter durch eine Arterie bis zum Hals vorgeschoben, und ein noch feinerer Mikrokatheter wird direkt in das Aneurysma navigiert. Weiche Platinspiralen, dünner als ein Haar und so geformt, dass sie sich in der Ausbuchtung zusammenrollen, werden nacheinander freigesetzt, bis das Aneurysma dicht ausgefüllt ist. Das einströmende Blut verlangsamt sich, gerinnt um die Spiralen herum und riegelt die Aussackung vom Kreislauf ab. Verwandte Verfahren nutzen einen kleinen Stent oder einen vorübergehenden Ballon, um die Spiralen in einem breithalsigen Aneurysma an Ort und Stelle zu halten, oder einen Flow-Diverter, ein feines Röhrchen aus Geflecht, das im Trägergefäß platziert wird und das Blut am Aneurysma vorbeileitet, sodass es sich nach und nach verschließt.

Wenn ein Aneurysma reißt, verursacht dies eine Blutung im Raum um das Gehirn, eine sogenannte Subarachnoidalblutung. Das typische Anzeichen sind plötzliche, extrem starke Kopfschmerzen, die innerhalb von etwa einer Minute ihren Höhepunkt erreichen (Donnerschlagkopfschmerz), manchmal begleitet von Erbrechen, Nackensteifigkeit oder einem Kreislaufkollaps. Dies ist ein medizinischer Notfall, und das Aneurysma wird üblicherweise innerhalb der ersten ein bis zwei Tage gesichert, um eine zweite, oft noch gefährlichere Blutung zu verhindern. Bei nicht gerissenen Aneurysmen stellt sich die Situation anders dar. Viele werden zufällig bei einer Bildgebung entdeckt, die aus einem anderen Anlass veranlasst wurde, und die Entscheidung für eine Behandlung wägt das Risiko eines künftigen Risses gegen das Behandlungsrisiko ab. Größe, Lage, Form, Wachstum in Kontrolluntersuchungen, frühere Blutungen, familiäre Vorbelastung, Alter, Rauchen und Blutdruck fließen in die Empfehlung ein. Viele kleine Aneurysmen werden mit regelmäßigen Kontrollaufnahmen und einer sorgfältigen Blutdruckeinstellung überwacht, anstatt sie sofort zu behandeln. Wird zu einer Behandlung geraten, entscheidet ein Team aus Neurochirurgen und interventionellen Neuroradiologen, ob ein Coiling, ein anderes endovaskuläres System oder ein offenes operatives Clipping für das Aneurysma am besten geeignet ist.

Ein geplantes Coiling erfolgt in der Regel unter Vollnarkose in einer Angiographie-Einheit, einem speziell mit Röntgengeräten ausgestatteten Raum, der detaillierte Aufnahmen der Blutgefäße liefert. Über eine kleine Schleuse in der Arterie an der Leiste oder am Handgelenk wird ein Katheter bis zu den Halsarterien vorgeführt. Durch das Spritzen von Kontrastmittel wird das Aneurysma dreidimensional dargestellt, und seine Größe sowie die Weite des Aneurysmahalses werden vermessen. Anschließend wird ein Mikrokatheter in das Aneurysma navigiert und es werden Spiralen abgestufter Größe freigesetzt, bis der Hohlraum dicht gepackt ist. Bei breithalsigen Aneurysmen kann ein temporärer Ballon oder ein dauerhafter Stent in der Hauptarterie platziert werden, um die Spiralen abzustützen, oder es kommt allein ein Flow-Diverter zum Einsatz. Während des Eingriffs werden Blutverdünner verabreicht, um Blutgerinnseln vorzubeugen. Ein abschließendes Angiogramm bestätigt, wie dicht das Aneurysma verschlossen ist, bevor die Schleuse entfernt und die Einstichstelle verschlossen wird. Der Eingriff dauert meist etwa 1,5 bis 3 Stunden.

Ob und auf welche Weise ein unrupturiertes Aneurysma behandelt werden sollte, hängt von einer sorgfältigen Auswertung hochauflösender Bildgebungsverfahren ab, meist einer CT-Angiographie oder MR-Angiographie, oft ergänzt durch eine Katheterangiographie für die Detailplanung. Aneurysmen mit schmalem Hals eignen sich im Allgemeinen gut für ein Coiling, während manche breithalsigen oder ungewöhnlich geformten Aneurysmen einen Stent, einen Flow-Diverter oder eine offene Operation erfordern. Ihre Nierenfunktion, Allergien, insbesondere gegen Kontrastmittel, sowie weitere Vorerkrankungen werden überprüft. Ist ein Stent oder ein Flow-Diverter vorgesehen, beginnen Sie in der Regel einige Tage vorab mit der Einnahme von zwei Thrombozytenaggregationshemmern, deren Wirkung durch Blutuntersuchungen kontrolliert wird, und müssen diese über mehrere Monate hinweg fortführen können. Unabhängig von der gewählten Behandlungsstrategie sind ein Rauchstopp und eine gute Blutdruckeinstellung wichtig. Für internationale Patienten können Bilddaten und Befunde meist vorab aus der Ferne beurteilt werden, sodass eine Zweitmeinung zur Notwendigkeit einer Behandlung vor der Reisebuchung eingeholt werden kann.

Nach einem geplanten Coiling werden Sie meist über Nacht engmaschig überwacht, häufig auf einer Überwachungs- oder Intensivstation, wobei Ihre neurologischen Funktionen und die Einstichstelle kontrolliert werden. Die meisten Patienten können die Klinik nach ein bis drei Nächten verlassen und innerhalb von ein bis zwei Wochen zu ihren normalen Alltagsaktivitäten zurückkehren, wobei schweres Heben und anstrengender Sport in den ersten Tagen vermieden werden sollten. Leichte Kopfschmerzen über einige Tage sind häufig. Wurde ein Stent oder Flow-Diverter eingesetzt, müssen die Thrombozytenaggregationshemmer genau nach Verordnung eingenommen werden. Bei einer Auslandsreise ist ein Aufenthalt von etwa 7 bis 10 Tagen ratsam, damit Ihr Behandlungsteam Ihre Flugtauglichkeit vor der Rückreise bestätigen kann. Nach einer Ruptur ist der Verlauf grundlegend anders: eine intensivmedizinische Behandlung, oft über zwei Wochen oder länger, eine sorgfältige Überwachung auf Gefäßspasmen und Flüssigkeitsansammlungen sowie häufig eine Neurologische Rehabilitation. Angehörige von Patienten, die nach einer Ruptur im Ausland versorgt wurden, sollten einen Rücktransport erst planen, wenn das Ärzteteam dies als sicher einstuft. Bildgebende Nachkontrollen, meist nach etwa 6 Monaten und im weiteren Verlauf, können am Heimatort oder im Ausland vereinbart werden.

Das Coiling erspart die Eröffnung der Schädeldecke und ist ein bewährtes Verfahren, da es jedoch direkt an den Hirnarterien ansetzt, birgt es ein geringes, aber reales Risiko für schwerwiegende Komplikationen. Dazu zählen ein Schlaganfall durch ein Blutgerinnsel oder eine Gefäßverletzung, ein Einreißen des Aneurysmas während des Eingriffs, Nachblutungen oder Blutergüsse an der Einstichstelle, allergische Reaktionen auf Kontrastmittel sowie bei Stents oder Flow-Divertern Blutungen infolge der gerinnungshemmenden Medikamente. Ihr Behandlungsteam wird Ihr persönliches Risiko anhand der Merkmale des Aneurysmas und Ihres allgemeinen Gesundheitszustands mit Ihnen besprechen. Die meisten gecoilten Aneurysmen bleiben dauerhaft verschlossen, doch mit der Zeit können sich die Spiralen verdichten, sodass wieder Blut in Teile des Aneurysmas einströmen kann, weshalb bildgebende Nachkontrollen so wichtig sind. Bei einer Minderheit der Patienten ist ein Zweiteingriff erforderlich. Flow-Diverter verschließen das Aneurysma schrittweise über mehrere Monate hinweg und nicht schlagartig. Bei Patienten, die nach einer Ruptur behandelt wurden, hängt das langfristige Ergebnis vor allem von der Schwere der ursprünglichen Blutung und weniger vom Coiling selbst ab.