Endoskopische Submukosadissektion (ESD)

Die Wand des Verdauungstrakts ist in Schichten aufgebaut. Die innerste Auskleidung, die Schleimhaut oder Mukosa, ist der Ursprung der meisten Tumoren des Magen-Darm-Trakts, und darunter liegt die Submukosa, eine lockere Schicht über dem Muskel. Wird ein Tumor früh erkannt und ist er noch auf diese oberen Schichten begrenzt, ist das Risiko von Lymphknotenmetastasen gering, und die vollständige Entfernung des Befundes kann als Behandlung ausreichen. Die ESD ist das endoskopische Verfahren, das genau hierfür entwickelt wurde. Die Fachkraft markiert die Ränder der Veränderung, spritzt ein Flüssigkeitspolster in die Submukosa, um diese vom Muskel abzuheben, schneidet um den Befund herum und präpariert dann behutsam darunter, um ihn in einem einzigen Stück, der sogenannten En-bloc-Resektion, zu entfernen. Anders als einfachere Schlingentechniken wie die endoskopische Mukosaresektion, bei der größere Befunde mitunter in mehreren Teilen abgetragen werden, liefert die ESD dem Pathologen ein intaktes Präparat mit klar beurteilbaren Rändern. Der Magen, die Speiseröhre oder der Dickdarm bleiben erhalten, sodass die Nahrungsaufnahme und die Darmfunktion bewahrt werden.

Die ESD wird bei frühen Neoplasien empfohlen, also bei Karzinomen oder hochgradigen Krebsvorstufen, die auf die Schleimhaut begrenzt erscheinen und keine Anzeichen einer tieferen Invasion oder Streuung zeigen. Typische Beispiele sind Magenfrühkarzinome, frühe Plattenepithelkarzinome der Speiseröhre, frühe Neoplasien bei einem Barrett-Ösophagus sowie große flache kolorektale Polypen oder frühe Rektumkarzinome, bei denen ein Krebsherd vermutet wird und eine Entfernung in einem Stück entscheidend ist. Die Auswahl stützt sich auf eine hochauflösende Endoskopie und Lupenendoskopie mit speziellen Lichtfiltern, Biopsien und in manchen Fällen eine Endosonographie oder ein CT zur Suche nach Metastasen. Die ESD eignet sich nicht, wenn ein Tumor bereits eindeutig in die Muskelschicht eingewachsen ist, wenn Lymphknoten befallen sind oder wenn ein Befund zu groß oder zu tief ist, um sicher abgetragen zu werden. In diesen Situationen ist eine Operation, mitunter kombiniert mit einer Chemotherapie oder Strahlentherapie, das Standardvorgehen, worüber die Teams aus Endoskopie und Chirurgie gemeinsam entscheiden.

Die ESD wird in einer Endoskopieeinheit oder im Operationssaal unter tiefer Sedierung oder Vollnarkose durchgeführt, wobei zur Dehnung des Darms Kohlendioxid statt Raumluft verwendet wird, da es rasch resorbiert wird und Blähungen verringert. Die Fachkraft setzt zunächst mit kleinen Stromimpulsen Markierungspunkte um den Befund und spritzt anschließend eine Hebelösung darunter. Ein feines elektrochirurgisches Messer, das über das Endoskop eingeführt wird, durchtrennt die Schleimhaut entlang der Markierungen und arbeitet sich dann durch die Submukosa unter dem Befund vor, während eine transparente Kappe an der Endoskopspitze das Gewebe offen hält. Gefäße werden bei Sichtung sofort versiegelt, und das Flüssigkeitspolster wird bei Bedarf nachgespritzt. Nach der vollständigen Ablösung wird der Befund geborgen, flach aufgespannt und an das Labor gesandt. Der Resektionsgrund wird kontrolliert, sichtbare Gefäße werden behandelt und der Gewebedefekt wird gegebenenfalls mit Clips verschlossen. Je nach Größe und Lokalisation dauert der Eingriff üblicherweise etwa 1 bis 3 Stunden.

Geeignet sind Personen mit einem frühen Befund, den das Endoskopieteam als in einem Stück entfernbar einstuft, und die ausreichend belastbar für eine Sedierung oder Narkose sind; das Alter allein ist selten ein Hinderungsgrund, und die ESD kann für ältere Menschen oder Personen mit Begleiterkrankungen eine schonendere Option als eine Operation sein. Vor der Entscheidung sichtet das Team Ihre Endoskopiebilder, Biopsiepräparate oder Befundberichte sowie alle Schnittbilder und führt häufig eine erneute, detaillierte Endoskopie zur genauen Erfassung des Befundes durch. Zu den Blutuntersuchungen gehört die Gerinnung. Blutverdünnende und thrombozytenfunktionshemmende Medikamente erfordern eine sorgfältige Absprache mit Ihren Ärztinnen und Ärzten, da sie das Blutungsrisiko erhöhen und manche Präparate nicht ohne ein Überbrückungskonzept abgesetzt werden dürfen. Bei Befunden in der Speiseröhre oder im Magen müssen Sie nüchtern bleiben; bei kolorektalen Befunden ist eine vollständige Darmreinigung erforderlich, wie bei einer Koloskopie. Patientinnen und Patienten aus dem Ausland senden in der Regel vorab ihre Bilddaten, pathologischen Befunde und Scanberichte ein, damit die Eignung bereits vor der Anreise beurteilt werden kann.

Nach einer ESD bleiben Sie zur Überwachung im Krankenhaus, typischerweise für 1 bis 3 Nächte. Das Trinken ist in der Regel am Folgetag wieder erlaubt, gefolgt von einer weichen oder leichten Kost für einige Tage, und nach Eingriffen an Magen und Speiseröhre werden säurehemmende Medikamente verabreicht, um die Wundheilung zu unterstützen. Leichte Schmerzen oder ein Völlegefühl sind häufig und klingen rasch ab. Das Team achtet auf Anzeichen einer verzögerten Nachblutung wie Bluterbrechen oder schwarzen beziehungsweise blutigen Stuhlgang sowie auf Schmerzen oder Fieber, die auf eine Perforation hinweisen könnten. Da verzögerte Blutungen meist innerhalb der ersten ein bis zwei Wochen auftreten, ist ein Aufenthalt von etwa 7 bis 10 Tagen in Kliniknähe vor einem Langstreckenflug sinnvoll; zudem sollten in dieser Zeit schweres Heben und Alkohol vermieden werden. Eine Kontrollendoskopie zur Beurteilung der Narbe ist meist wenige Monate später vorgesehen und kann oft mit dem vollständigen Abschlussbericht am Heimatort erfolgen.

Die ESD ist in erfahrenen Händen ein etabliertes Verfahren, birgt jedoch höhere Risiken als eine routinemäßige Endoskopie. Blutungen während des Eingriffs kommen häufig vor und werden direkt über das Endoskop gestillt; Nachblutungen treten bei einer Minderheit der Behandelten auf und werden meist im Rahmen einer weiteren Endoskopie versorgt. Eine Perforation, also ein Loch in der Darmwand, ist selten und wird oft unmittelbar mit Clips verschlossen, wenngleich manche Fälle Antibiotika, einen längeren Aufenthalt oder selten eine Operation erfordern. Nach der Abtragung eines großen Teils des Umfangs der Speiseröhre oder des Magenausgangs kann eine Vernarbung den Durchgang einengen und muss gegebenenfalls aufgedehnt werden. Der Pathologiebericht ist von zentraler Bedeutung: Er gibt an, ob die Schnittränder tumorfrei sind und ob die Eindringtiefe sowie die Eigenschaften des Tumors mit einem geringen Streurisiko einhergehen. Ist dies der Fall, ist die ESD meist kurativ und es folgt eine strukturierte Nachsorge; besteht ein höheres Risiko, empfiehlt das Team unter Umständen eine Operation zur Entfernung von Lymphknoten.