Kyphoplastie und Wirbelkörperaugmentation

Eine Wirbelkörperkompressionsfraktur ist ein Bruch des quaderförmigen Wirbelkörpers, der unter Belastung in sich zusammensackt. Da sich die Bruchenden gegeneinander bewegen, schmerzt die Fraktur bei jedem Haltungswechsel. Die Wirbelkörperaugmentation füllt diesen Bruch mit Polymethylmethacrylat-Knochenzement aus, der im Knochen aushärtet und weitere Bewegungen sowie ein weiteres Zusammensacken verhindert. Bei der Vertebroplastie wird der Zement direkt in den gebrochenen Knochen gespritzt. Bei der Kyphoplastie wird zunächst ein Ballonkatheter eingeführt und aufgeblasen, um den gebrochenen Knochen zu verdichten und einen Hohlraum zu schaffen; anschließend wird der Ballon entfernt und der Hohlraum mit geringerem Druck mit Zement gefüllt, was das Risiko eines Zementaustritts verringert und einen Teil der durch das Zusammensacken verlorenen Höhe wiederherstellen kann. Beide Verfahren erfolgen über eine winzige Hautpunktion, ganz ohne Schnitt und ohne Nähte.

Die übliche Indikation ist eine akute oder subakute Wirbelkörperkompressionsfraktur, die trotz einer Phase konservativer Therapie mit Schmerzmitteln, Schonung und gegebenenfalls einem Stützkorsett weiterhin schmerzt. Eine frühere Durchführung wird erwogen, wenn die Schmerzen das Stehen und Gehen vollständig verhindern, da Immobilität bei älteren Patientinnen und Patienten rasch zu weiterem Knochenabbau, Lungenentzündungen und Blutgerinnseln führen kann. Eine Magnetresonanztomographie dient dazu, nachzuweisen, dass die Fraktur frisch ist und noch Heilungsprozesse aufweist, da ein alter, verheilter Bruch nicht auf den Eingriff anspricht. Die Augmentation wird auch bei Wirbelkörpern angewendet, die durch ein multiples Myelom oder durch Knochenmetastasen geschwächt oder zerstört sind, häufig in Kombination mit einer Strahlentherapie, sowie gelegentlich bei schmerzhaften Wirbelkörperhämangiomen. Nicht geeignet ist das Verfahren, wenn die Hinterkante des Wirbelkörpers beteiligt ist und Knochenfragmente in den Spinalkanal ragen, wenn eine Infektion vorliegt oder wenn die Schmerzen eindeutig eine andere Ursache haben.

Die Behandlung erfolgt in Bauchlage. Unter örtlicher Betäubung mit Sedierung oder einer kurzen Vollnarkose wird die Haut über der betroffenen Wirbelebene desinfiziert und eine feine Nadel unter kontinuierlicher Durchleuchtungskontrolle aus zwei Ebenen, meist über den Wirbelbogenstiel, in den Wirbelkörper vorgeschoben. Bei der Kyphoplastie wird ein Ballon über die Kanüle eingeführt und druckkontrolliert mit Kontrastmittel gefüllt, wodurch die Spongiosa verdichtet und die eingesunkene Deckplatte, sofern es die Fraktur erlaubt, angehoben wird; anschließend wird der Ballon entleert und entfernt. Der zähflüssig angemischte Knochenzement wird langsam unter Bildgebungskontrolle in Echtzeit injiziert, sodass seine Ausbreitung lückenlos überwacht und die Injektion sofort gestoppt wird, falls er sich den Venen oder dem Spinalkanal nähert. Der Zement härtet innerhalb weniger Minuten aus. Die Nadeln werden entfernt, die Einstichstelle wird mit einem kleinen Verband versorgt und ein Kontrollbild bestätigt die Zementverteilung. Liegen zwei schmerzhafte Frakturen vor, werden häufig zwei Wirbelebenen in derselben Sitzung behandelt.

Geeignet sind Patientinnen und Patienten mit einer schmerzhaften, frischen Fraktur, die in der Magnetresonanztomographie nachgewiesen wurde, deren Schmerzen exakt zur im Bild sichtbaren Wirbelebene passen und bei denen keine Infektion vorliegt. Zur Voruntersuchung gehören Röntgen- und Schnittbilder, Blutuntersuchungen einschließlich der Gerinnung sowie, falls die Ursache nicht eindeutig eine Osteoporose ist, Abklärungen auf ein Myelom oder einen Primärtumor. Eine Knochendichtemessung sowie Bluttests auf Kalzium und Vitamin D werden veranlasst, da die Behandlung der zugrunde liegenden Osteoporose ebenso wichtig ist wie die Stabilisierung der Fraktur. Blutverdünnende Medikamente werden nach ärztlicher Anweisung pausiert. Für internationale Patientinnen und Patienten sind die MRT-Bilder das wichtigste Dokument, das vorab eingereicht werden muss, da sie zeigen, ob die Fraktur noch behandelbar ist; eine Wiederholung der Bildgebung bei Ankunft kann erforderlich sein, wenn die Aufnahmen älter als einige Wochen sind.

Die meisten Patientinnen und Patienten liegen ein bis zwei Stunden flach, während der Zement vollständig aushärtet, und können sich noch am selben Tag aufsetzen und mit Unterstützung durch die Physiotherapie umhergehen. Viele werden noch am selben Abend oder am nächsten Morgen entlassen. Der Frakturschmerz lässt in der Regel innerhalb von 24 bis 48 Stunden deutlich nach, während ein Wundschmerz an der Einstichstelle noch einige Tage anhalten kann. Gewohnte Alltagsaktivitäten können nach wenigen Tagen wieder aufgenommen werden, schweres Heben sollte jedoch für einige Wochen vermieden werden. Eine knochenschützende Therapie wird vor der Entlassung begonnen oder überprüft; sie ist zusammen mit Kalzium, Vitamin D, Bewegung sowie einer Überprüfung der Medikation und des Sturzrisikos der wichtigste Schritt zur Vermeidung weiterer Knochenbrüche. Für eine Behandlung im Ausland sollten etwa 3 bis 5 Tage eingeplant werden: Dieser Zeitraum umfasst die Sichtung der Bildgebung, den Eingriff, das Kontrollröntgen und ein Beratungsgespräch zur langfristigen Knochengesundheit, während die fortlaufende Osteoporosebehandlung am Heimatort organisiert wird.

Die Wirbelkörperaugmentation ist ein risikoarmer Eingriff, wenn sie unter präziser Bildgebung von einer erfahrenen Fachkraft durchgeführt wird. Das wichtigste technische Risiko ist ein Zementaustritt außerhalb des Wirbelkörpers; kleine Zementmengen in der Bandscheibe oder in umliegenden Venen sind in einem Teil der Fälle in der Bildgebung sichtbar, bleiben aber meist ohne Folgen. Ein Zementaustritt in Richtung des Spinalkanals oder zu einer Nervenwurzel ist selten, kann jedoch Schmerzen oder neurologische Symptome verursachen und gelegentlich eine Operation erfordern. Gelangt Zement in das Venensystem, kann er in die Lunge wandern, was selten vorkommt und meist symptomlos bleibt. Zu den weiteren Risiken gehören Nachblutungen, Infektionen, Rippen- oder Pedikelfrakturen durch Lagerung und Druck sowie allergische Reaktionen. Neue Frakturen an anderen Wirbelebenen treten bei Menschen mit Osteoporose unabhängig von einer Behandlung auf, weshalb der Knochenschutz so wichtig ist. Die meisten Patientinnen und Patienten berichten über eine deutliche, dauerhafte Schmerzlinderung sowie eine wiedergewonnene Gehfähigkeit, und die Kyphoplastie stellt typischerweise einen Teil der verlorenen Höhe wieder her und verringert die Fehlstellung nach vorne an der behandelten Wirbelebene.