Mechanische Thrombektomie

Die meisten Schlaganfälle sind ischämisch: Ein Blutgerinnsel verstopft eine Arterie, und der von ihr versorgte Bereich des Gehirns nimmt durch den Sauerstoffmangel Schaden. Handelt es sich um ein großes Gefäß wie die innere Halsschlagader, den Hauptstamm der mittleren Hirnarterie oder die Arteria basilaris, reichen gerinnselauflösende Medikamente über die Vene allein oft nicht aus. Die Mechanische Thrombektomie entfernt das Gerinnsel mechanisch. Unter Röntgenkontrolle wird ein Katheter von einer Schlagader in der Leiste oder am Handgelenk bis in den Halsbereich geführt, woraufhin ein feinerer Mikrokatheter durch das Gerinnsel hindurch und darüber hinaus gesteuert wird. Anschließend wird entweder ein Stent-Retriever, ein kleines, sich selbst entfaltendes Gitterröhrchen, das das Gerinnsel greift, in den Katheter zurückgezogen, oder ein großlumiger Aspirationskatheter saugt das Gerinnsel ab; häufig werden beide Methoden kombiniert. Sobald die Arterie wieder offen ist, fließt das Blut in das noch lebende Hirngewebe zurück. Die Thrombektomie wird oft mit einer gerinnselauflösenden medikamentösen Thrombolyse kombiniert, sofern Patientinnen und Patienten für beide Verfahren infrage kommen.

Die Thrombektomie wird Erwachsenen mit einem akuten ischämischen Schlaganfall empfohlen, bei denen ein Verschluss eines großen Gefäßes mittels CT-Angiographie oder MR-Angiographie nachgewiesen wurde und die innerhalb eines geeigneten Zeitfensters eintreffen. Bei den meisten Betroffenen wird die Behandlung innerhalb von etwa 6 Stunden nach Symptombeginn oder dem Zeitpunkt angeboten, an dem die Person zuletzt ohne Symptome gesehen wurde. Ausgewählte Patientinnen und Patienten können noch bis zu 24 Stunden nach Beginn profitieren, wenn eine erweiterte Bildgebung zeigt, dass noch ein wesentlicher Teil des Hirngewebes gerettet werden kann. Das Schlaganfallteam berücksichtigt zudem die Schwere der Symptome, das im Scan bereits sichtbare Schadensausmaß und die Selbstständigkeit der Person vor dem Schlaganfall. Die typischen Warnzeichen folgen dem englischen FAST-Schema: Face (herabhängendes Gesicht), Arms (Armschwäche), Speech (Sprachstörungen) und Time (Zeit, den Notruf zu wählen). Auch ein plötzlicher Sehverlust, schwerer Schwindel oder Gleichgewichtsstörungen können auf einen Schlaganfall hinweisen. Da die Behandlung nur in Zentren mit einem rund um die Uhr verfügbaren Interventionsteam angeboten wird, werden Patientinnen und Patienten mitunter als Notfall zwischen Krankenhäusern verlegt.

Wird der Verschluss eines großen Gefäßes bestätigt, kommt die betroffene Person direkt in den Angiographiesaal. Der Eingriff kann unter Lokalanästhesie mit Sedierung erfolgen, was Zeit sparen kann, oder in Vollnarkose, wenn die Person unruhig ist, die Atemwege nicht sichern kann oder völlig ruhig liegen muss. Eine Schleuse wird in die Schlagader am Oberschenkel oder am Handgelenk eingebracht und ein Führungskatheter bis zum Hals vorgeschoben. Kontrastmittel stellt die genaue Position des Verschlusses dar. Ein Mikrokatheter passiert das Gerinnsel, und ein Stent-Retriever entfaltet sich darin, verbleibt einige Minuten zur Fixierung des Gerinnsels und wird dann zurückgezogen, oft unter gleichzeitigem Sog, oder ein Aspirationskatheter wird direkt an das Gerinnsel herangeführt, um es abzusaugen. Mitunter sind mehrere Durchgänge nötig. Jeder Schritt wird mit neuen Röntgenaufnahmen kontrolliert, bis der Blutfluss wiederhergestellt ist. Bei einigen Patientinnen und Patienten wird gleichzeitig eine Verengung der Halsarterie mit einem Stent versorgt. Der gesamte Eingriff dauert oft etwa 1 bis 2 Stunden.

Anders als bei geplanten Eingriffen bleibt für Vorbereitungen kaum Zeit. In der Notaufnahme kontrolliert das Schlaganfallteam Blutzucker und Blutdruck, veranlasst eine CT oder ein MRT mit Gefäßdarstellung und leitet, falls angezeigt, eine gerinnselauflösende Medikation ein, während der Angiographiesaal vorbereitet wird. Wesentliche Faktoren für die Entscheidung zur Thrombektomie sind ein nachgewiesener Großgefäßverschluss, die seit Beginn vergangene Zeit, der in der Bildgebung noch rettbare Gewebeanteil sowie der Allgemeinzustand der Person vor dem Ereignis. Angehörige können sehr helfen, indem sie dem Team den genauen Zeitpunkt mitteilen, an dem die betroffene Person zuletzt gesund gesehen wurde, sowie deren gewohnte Medikamente, insbesondere Blutverdünner, und Vorerkrankungen nennen. Für Reisende spart es Zeit, eine Liste der Diagnosen und Medikamente sowie die Angaben zur Auslandskrankenversicherung und Notfallkontakte griffbereit zu haben. Eine gezielte Auslandsreise zu medizinischen Zwecken wird erst später relevant, wenn es um Sekundärprävention, Ursachenabklärung und Rehabilitation geht.

Nach einer Thrombektomie werden Patientinnen und Patienten mindestens für den ersten Tag auf einer Stroke Unit oder Intensivstation engmaschig überwacht, einschließlich Kontrollen der neurologischen Funktionen, des Blutdrucks und der Punktionsstelle. Eine Kontrollaufnahme prüft vor Beginn oder Anpassung einer blutverdünnenden Therapie auf mögliche Blutungen. Zudem wird die Ursache des Schlaganfalls untersucht, etwa Herzrhythmusstörungen oder eine verengte Halsschlagader, und die Vorbeugung wird darauf abgestimmt. Tritt ein Schlaganfall während einer Reise auf, steht die Behandlung im nächstgelegenen geeigneten Krankenhaus an erster Stelle; die Heimreise wird erst geplant, wenn das Team die Stabilität bestätigt hat, oft nach mindestens ein bis zwei Wochen und mitunter mit einer medizinischen Flugbegleitung über die Versicherung. Viele Betroffene und Angehörige suchen im weiteren Verlauf nach einer strukturierten Neurologische Rehabilitation, einer spezialisierten Zweitmeinung zur Ursache und Prävention oder nach Kontrolluntersuchungen; hierbei kann eine geplante Behandlung im Ausland sinnvoll sein, sofern vollständige Berichte und Bilddaten zwischen den Teams ausgetauscht werden.

Große klinische Studien haben gezeigt, dass die Thrombektomie geeigneten Patientinnen und Patienten eine deutlich höhere Chance auf ein selbstständiges Leben eröffnet als eine reine medikamentöse Behandlung, weshalb sie der Therapiestandard bei Großgefäßverschlüssen ist. Dennoch birgt sie Risiken. Das schwerwiegendste ist eine Hirnblutung, die entstehen kann, wenn das Blut in geschädigtes Gewebe zurückströmt, insbesondere nach Gabe gerinnselauflösender Medikamente. Weitere Risiken sind Verletzungen der Gefäßwand, das Verschleppen von Gerinnselteilen in andere Äste, Blutungen oder Blutergüsse an der Punktionsstelle, Reaktionen auf das Kontrastmittel sowie in einigen Fällen das Ausbleiben einer vollständigen Wiedereröffnung. Das Behandlungsergebnis hängt vor allem davon ab, wie viel Hirngewebe vor der Wiedereröffnung bereits geschädigt war, von Größe und Lage des Schlaganfalls, vom Alter und Allgemeinzustand sowie von der Behandlungsgeschwindigkeit. Einige Menschen erholen sich fast vollständig, während bei anderen Lähmungen, Sprach- oder Gedächtnisstörungen zurückbleiben, die sich durch eine Rehabilitation über Monate hinweg verbessern können.