Transkatheter-Mitralklappenrekonstruktion (TEER)

Die Mitralklappe besteht aus zwei Klappensegeln, die sich beim Zusammenziehen des Herzens wie zwei Vorhänge aneinanderlegen. Dass sie nicht mehr richtig schließen, kann zwei verschiedene Ursachen haben. Bei einer degenerativen Erkrankung ist das Gewebe der Klappensegel selbst fehlerhaft, überdehnt oder gerissen, sodass ein Teil des Segels zurückschlägt. Bei einer funktionellen Erkrankung sind die Segel intakt, jedoch hat sich die Herzkammer vergrößert und zieht die Segel auseinander. Die Edge-to-Edge-Rekonstruktion setzt an beiden Ursachen an, indem sie die Klappensegel an der Stelle verbindet, an der sie klaffen. Dadurch entsteht eine Klappe mit zwei kleineren Öffnungen anstelle einer großen Öffnung, eine Form, die ursprünglich von Chirurgen bei offenen Operationen entwickelt wurde. Der Clip ist ein kleines Implantat mit zwei Armen, die jeweils ein Segel greifen. Oft reicht ein Clip aus; bei einer breiten Undichtigkeit werden zwei oder drei Clips eingesetzt. Es wird kein Gewebe entfernt und die Klappe wird nicht ersetzt.

Die TEER wird bei symptomatischer schwerer Mitralklappeninsuffizienz empfohlen, wenn ein Herz-Team zu dem Schluss kommt, dass eine offene Operation ein unvertretbar hohes Risiko birgt, beispielsweise aufgrund von hohem Alter, vorangegangenen Herzoperationen, eingeschränkter Herzmuskelfunktion, Lungenerkrankungen oder Gebrechlichkeit. Bei degenerativer Ursache kommt das Verfahren zum Einsatz, wenn die Anatomie der Undichtigkeit geeignet ist und von einer Operation abgeraten wird. Bei funktioneller Ursache, bedingt durch eine vergrößerte und geschwächte linke Herzkammer, wird es für ausgewählte Patienten empfohlen, die trotz optimaler medikamentöser Herzinsuffizienz-Therapie und, falls angezeigt, kardialer Resynchronisationstherapie weiterhin unter Atemnot leiden und wiederholt ins Krankenhaus eingewiesen werden müssen. Die Eignung wird anhand einer ausführlichen transösophagealen Echokardiographie beurteilt, die zeigt, wo die Undichtigkeit liegt, wie viel Segelgewebe zum Greifen vorhanden ist und ob die Klappenöffnung ausreichend groß ist, um einen Clip aufzunehmen, ohne verengt zu werden.

Der Eingriff wird in einem Hybrid-Herzkatheterlabor von einem interventionellen Kardiologen und einem Spezialisten für kardiale Bildgebung gemeinsam unter Vollnarkose durchgeführt. Eine transösophageale Echokardiographiesonde wird platziert, um eine kontinuierliche dreidimensionale Darstellung der Klappe zu gewährleisten. Über die Oberschenkelvene in der Leiste wird eine Schleuse eingeführt, und mit einer Nadel wird die dünne Wand zwischen den beiden Herzvorhöfen durchstoßen, um Zugang zum linken Vorhof direkt über der Mitralklappe zu erhalten. Das Einführsystem wird so gesteuert, dass der Clip über dem Ursprung der Undichtigkeit platziert und im rechten Winkel zur Schlusslinie der Klappensegel ausgerichtet wird. Die Arme werden geöffnet, der Clip wird zurückgezogen, um beide Segel zu fassen, und vor dem endgültigen Lösen wird die Undichtigkeit erneut gemessen sowie der Druck im linken Vorhof kontrolliert. Ist das Ergebnis nicht ausreichend, kann der Clip wieder geöffnet und neu positioniert oder ein zweiter Clip ergänzt werden. Sobald das Ergebnis zufriedenstellend ist, wird der Clip abgekoppelt, die Katheter werden entfernt und die Punktionsstelle in der Vene wird mit einem nahtbasierten Gefäßverschluss-System verschlossen. Der Eingriff dauert typischerweise 1 bis 3 Stunden.

Die Beurteilung erfolgt durch ein Herz-Team aus interventionellen Kardiologen, Herzchirurgen, Bildgebungsspezialisten und Ärzten für Herzinsuffizienz. Sie umfasst eine transthorakale und transösophageale Echokardiographie, ein Elektrokardiogramm (EKG), eine Koronarangiographie oder Computertomographie zur Untersuchung der Herzkranzgefäße, Blutuntersuchungen sowie eine formelle Einschätzung des Operationsrisikos. Die Medikation der Herzschwäche wird zunächst optimiert, da sich die Undichtigkeit bei funktioneller Insuffizienz allein durch die medikamentöse Behandlung bessern kann. Wie vor jeder Implantation eines kardialen Systems wird eine zahnärztliche Untersuchung veranlasst. Pläne zur Blutverdünnung und Thrombozytenaggregationshemmung werden im Vorfeld festgelegt, insbesondere bei Patienten mit Vorhofflimmern. Für internationale Patienten ist die transösophageale Echokardiographie die entscheidende Untersuchung, die von den Zentren in der Regel selbst wiederholt wird; das Einsenden früherer Aufnahmen, des Medikamentenplans und aktueller Blutwerte ermöglicht eine erste Vorabeinschätzung vor der Anreise.

Die Patienten wachen in einem Überwachungsbereich auf und können meist schon am Folgetag sitzen und umhergehen, wobei lediglich eine kleine Einstichstelle in der Leiste versorgt werden muss. Eine Bettruhe von wenigen Stunden schützt die Venenpunktion. Eine Echokardiographie vor der Entlassung dokumentiert die verbleibende Undichtigkeit und bestätigt, dass die Klappe nicht eingeengt ist. Die meisten Menschen können die Klinik nach 2 bis 4 Tagen verlassen. Alltägliche Aktivitäten können innerhalb von 1 bis 2 Wochen wieder aufgenommen werden, wobei schweres Heben für zwei Wochen vermieden werden sollte. Thrombozytenaggregationshemmer oder Gerinnungshemmer werden je nach individueller Situation verordnet, und die Herzinsuffizienz-Medikamente werden weiter eingenommen und in der Dosis angepasst. Eine Besserung der Kurzatmigkeit macht sich meist in den ersten Wochen bemerkbar, wenn der Druck in den Lungengefäßen sinkt. Für eine Behandlung im Ausland sollten etwa 7 bis 10 Tage eingeplant werden, um die Voruntersuchungen, den Eingriff selbst, die Abschluss-Echokardiographie und eine frühe Nachkontrolle vor dem Rückflug zu ermöglichen.

Die TEER vermeidet den Schnitt im Brustkorb, die Herz-Lungen-Maschine und die lange Erholungsphase einer offenen Operation, bleibt jedoch ein struktureller Herzeingriff mit reellen Risiken. Zu den bekannten Komplikationen gehören Blutungen oder Verletzungen an der Leistenpunktion, ein verbleibendes Loch in der Vorhofscheidewand, das Ablösen des Clips von einem Klappensegel, eine Einengung der Klappe bei zu starker Verkleinerung der Öffnung, Verletzungen der Klappensegel, Schlaganfall, Herzrhythmusstörungen und selten die Notwendigkeit einer Notfalloperation. Schwerwiegende Komplikationen sind in erfahrenen Zentren selten. Die Undichtigkeit wird nicht immer vollständig beseitigt; das Ziel besteht darin, sie auf einen leichten oder mäßigen Grad zu reduzieren, was die Symptome lindert. Studien zur funktionellen Mitralklappeninsuffizienz haben bei sorgfältig ausgewählten Patienten weniger Krankenhauseinweisungen wegen Herzschwäche und ein verbessertes Überleben gezeigt, und bei degenerativer Erkrankung lindert die TEER die Beschwerden bei Patienten, die nicht operiert werden können, verlässlich. Der Clip verbleibt dauerhaft im Körper, und eine spätere chirurgische Rekonstruktion oder ein Klappenersatz bleibt weiterhin möglich, falls dies erforderlich werden sollte.