Schulterendoprothetik

Das Schultergelenk ist ein Kugelgelenk. Der abgerundete Kopf des Oberarmknochens, der Humerus, artikuliert mit einer flachen Gelenkpfanne am Schulterblatt, dem Glenoid, während eine Gruppe von Sehnen, die sogenannte Rotatorenmanschette, den Kopf zentriert hält und beim Heben sowie Drehen des Arms hilft. Bei einer Schulterendoprothetik werden die geschädigten Gelenkflächen entfernt und durch ein Implantat ersetzt. Bei einer anatomischen Schultertotalendoprothetik bewegt sich ein auf einem kurzen Schaft im Oberarmknochen verankerter Metallkopf gegen eine auf dem Glenoid befestigte Kunststoffpfanne, was die natürliche Anatomie nachbildet. Bei einer inversen Schultertotalendoprothetik werden die Positionen vertauscht: Eine Halbkugel aus Metall wird am Schulterblatt fixiert und eine Pfanne aus Kunststoff am oberen Ende des Oberarmknochens befestigt. Dies verändert die Biomechanik so, dass der große Deltamuskel den Arm auch ohne funktionierende Rotatorenmanschette anheben kann. Ein Teilersatz, auch Hemiarthroplastik genannt, ersetzt lediglich den Gelenkkopf und wird heutzutage nur noch bei einem kleineren Patientenkreis eingesetzt.

Eine Schulterendoprothetik kommt infrage, wenn Schmerzen, Steifigkeit und Funktionsverlust trotz einer konsequenten Behandlung mit Schmerzmitteln, entzündungshemmenden Medikamenten, Kortisoninjektionen, Anpassungen der körperlichen Aktivität und Physiotherapie fortbestehen. Der häufigste Grund ist eine Arthrose, bei der sich der Knorpel abnutzt und Knochen auf Knochen reibt, gefolgt von entzündlichen Gelenkerkrankungen wie der rheumatoiden Arthritis. Eine anatomische Prothese eignet sich bei Arthrose, wenn die Rotatorenmanschette noch intakt ist und funktioniert. Eine inverse Prothese wird in der Regel bei einer Defektarthropathie gewählt, der Arthroseform, die sich nach einem großen, länger bestehenden Riss entwickelt, bei Massenrupturen der Rotatorenmanschette, die nicht mehr rekonstruiert werden können, bei bestimmten komplexen Oberarmfrakturen bei älteren Erwachsenen sowie bei Wechseloperationen eines zuvor fehlgeschlagenen Gelenkersatzes. Weitere Ursachen sind Durchblutungsstörungen des Oberarmkopfes, die sogenannte Humeruskopfnekrose, sowie Arthrosen nach einer früheren Verletzung. Nächtliche Schmerzen, die den Schlaf stören, sowie Schwierigkeiten, über Kopf oder hinter den Rücken zu greifen, sind typische Anlässe für das Gespräch über eine Operation.

Der Eingriff erfolgt üblicherweise in Vollnarkose, oft kombiniert mit der Injektion eines Lokalanästhetikums um die Nerven an der Halsbasis, einer sogenannten Interskalenus-Blockade, die die Schulter noch für viele Stunden danach betäubt. Sie befinden sich dabei in einer halbsitzenden Position. Der Operateur gelangt meist über einen Schnitt von etwa 10 bis 15 Zentimetern an der Vorderseite der Schulter zum Gelenk, indem er zwischen dem Deltamuskel und dem Brustmuskel präpariert. Eine der vorderen Sehnen der Rotatorenmanschette wird abgelöst, um das Gelenk zu eröffnen, und am Ende des Eingriffs wieder refixiert. Der abgenutzte Oberarmkopf wird abgetragen und die Oberfläche der Gelenkpfanne vorbereitet. Anschließend werden Probeprothesen eingesetzt, um Größe, Gewebespannung und Stabilität zu prüfen, bevor die definitiven Implantate fixiert werden, entweder mit Knochenzement oder im Press-fit-Verfahren, bei dem der Knochen auf die Implantatoberfläche anwächst. Viele Teams planen die Position der Komponenten im Vorfeld anhand eines dreidimensionalen CT-Modells. Die Wunde wird verschlossen, der Arm in einer Schlinge gelagert und die Operation dauert in der Regel etwa 1,5 bis 2,5 Stunden.

Geeignet für den Eingriff sind Patienten mit bildgebend bestätigten, anhaltenden Schulterschmerzen und Bewegungseinschränkungen, die über mehrere Monate hinweg nichtoperative Behandlungen ausgeschöpft haben, narkosefähig sind und bereit sind, sich über Monate hinweg konsequent den Übungen zu widmen. Das Alter allein stellt kein Hindernis dar, wenngleich jüngere, sehr aktive Personen offen über den Implantatverschleiß und die Wahrscheinlichkeit eines späteren Wechseleingriffs aufgeklärt werden müssen. Die Wahl zwischen anatomischer und inverser Bauform hängt maßgeblich vom Zustand der Rotatorenmanschette ab, die mittels MRT oder Ultraschall untersucht wird, sowie von der Form und Knochensubstanz des Glenoids, die in einer CT-Aufnahme beurteilt werden. Vor der Operation erfolgen Blutuntersuchungen, bei Bedarf ein EKG sowie eine Überprüfung Ihrer Medikamente; Blutverdünner müssen gegebenenfalls pausiert und ein Diabetes mellitus gut eingestellt werden. Jede Infektion, einschließlich Zahn- oder Hautproblemen, sollte zuvor behandelt werden, und ein Rauchstopp fördert die Wund- und Knochenheilung. Für internationale Patienten können Röntgenbilder, Schnittbildaufnahmen und Befunde meist vorab aus der Ferne geprüft werden, sodass der Behandlungsplan weitgehend vor der Reise feststeht.

Die meisten Patienten bleiben für ein bis drei Nächte im Krankenhaus, und die Physiotherapie beginnt ab dem ersten oder zweiten Tag mit sanften Bewegungen wie Pendelübungen und geführten Hebebewegungen. Der Arm wird für etwa vier bis sechs Wochen in einer Schlinge ruhiggestellt, vor allem um die refixierte Sehne zu schützen, und Sie sollten in dieser Zeit weder Auto fahren noch mit diesem Arm heben oder drücken. Aktive Übungen beginnen, sobald die Sehne verheilt ist, und ein gezieltes Krafttraining folgt meist ab etwa drei Monaten. Die meisten Alltagsaktivitäten fallen nach zwei bis drei Monaten wieder leicht, während sich Beweglichkeit und Kraft über 6 bis 12 Monate hinweg weiter verbessern. Für die Reise sollten Sie einen Aufenthalt von etwa 10 bis 14 Tagen einplanen, damit die Wunde kontrolliert werden kann, Fäden oder Klammern bei Bedarf entfernt werden und das Übungsprogramm persönlich angeleitet wird. Anschließend setzt eine Physiotherapiepraxis an Ihrem Wohnort das Programm anhand eines schriftlichen Plans fort, begleitet von Verlaufskontrollen aus der Ferne und Röntgenaufnahmen in vereinbarten Abständen.

Die Schulterendoprothetik ist ein etablierter Eingriff, der bei den meisten Patienten zu einer verlässlichen Schmerzlinderung führt, jedoch auch reale Risiken birgt, die vor der Entscheidung abgewogen werden sollten. Infektionen sind selten, aber schwerwiegend und können weitere Operationen erfordern. Das Gelenk kann instabil werden oder auskugeln, ein Risiko, das nach einer inversen Prothese in den ersten Monaten etwas höher ist. Zu den weiteren Komplikationen zählen Gelenksteife, ein Knochenbruch um das Implantat herum, Nervenschädigungen, die meist vorübergehend sind, Wundheilungsstörungen sowie Blutgerinnsel, die allerdings seltener auftreten als nach einem Hüft- oder Kniegelenkersatz. Im Laufe der Jahre kann sich die Kunststoffpfanne einer anatomischen Prothese abnutzen oder lockern, und am Schulterblatt unter einem inversen Implantat kann im Röntgenbild eine kleine Einkerbung sichtbar werden; beides kann letztlich einen Wechseleingriff erforderlich machen. Die meisten Patienten berichten bereits nach wenigen Wochen über deutlich weniger Schmerzen und einen besseren Schlaf. Anatomische Prothesen erreichen oft wieder einen guten Bewegungsumfang, während inverse Prothesen das Heben des Arms verlässlich wiederherstellen, jedoch gewisse Einschränkungen bei der Außenrotation oder beim Greifen hinter den Rücken hinterlassen können. Viele Implantate funktionieren 10 Jahre oder länger einwandfrei.