Rückenmarkstimulation

Das System besteht aus drei Teilen. Eine oder zwei Elektroden, die jeweils eine Reihe kleiner Kontakte tragen, liegen im Epiduralraum an der Rückseite des Wirbelkanals auf der Höhe, die dem Schmerzbereich entspricht. Ein Impulsgenerator von der Größe einer kleinen Streichholzschachtel, der eine Batterie enthält, wird unter der Haut implantiert, meist im oberen Gesäßbereich oder an der Flanke. Mit einem Handsteuergerät oder Smartphone kann das System ein- und ausgeschaltet sowie zwischen verschiedenen Programmen gewählt werden. Es stehen unterschiedliche Stimulationsmuster zur Verfügung: Die herkömmliche Stimulation ersetzt den Schmerz durch ein leichtes Kribbeln, sogenannte Parästhesien, während Hochfrequenz- und Burst-Muster völlig ohne spürbare Empfindungen wirken. Die Generatoren können wiederaufladbar sein und viele Jahre halten oder nicht wiederaufladbar sein und bei Entladung der Batterie in einem kurzen Eingriff ausgetauscht werden.

Die eindeutigste Indikation sind anhaltende Nervenschmerzen in den Beinen mit oder ohne Rückenschmerzen, die nach einer Wirbelsäulenoperation fortbestehen, was mitunter als Failed-Back-Surgery-Syndrom oder persistierendes spinales Schmerzsyndrom bezeichnet wird. Weitere etablierte Indikationen sind das komplexe regionale Schmerzsyndrom, schmerzhafte diabetische Neuropathie der Füße, Nervenschmerzen nach Verletzungen oder Operationen an peripheren Nerven sowie eine Angina pectoris, die durch Stents, Bypässe oder Medikamente nicht gelindert werden kann. Das Verfahren kommt in Betracht, wenn die Schmerzen länger als sechs Monate anhalten, die alltägliche Funktionsfähigkeit einschränken und Medikamente, Injektionen, Physiotherapie sowie schmerzpsychologische Ansätze erprobt wurden und unzureichend blieben. Es darf keine weitere operative Option zur Behebung der Ursache bestehen, keine aktive Infektion und keine unbehandelte schwerwiegende psychische Erkrankung vorliegen, und die betroffene Person muss in der Lage sein, ein wiederaufladbares Gerät zu bedienen oder Termine zum Batteriewechsel wahrzunehmen.

Die Behandlung erfolgt in zwei Schritten. Bei der Testung liegt der Patient in Bauchlage unter Lokalanästhesie mit leichter Sedierung, und eine Nadel wird unter Durchleuchtungskontrolle in den Epiduralraum eingeführt. Eine oder zwei temporäre Elektroden werden bis zur Zielhöhe vorgeschoben, oft während der Patient ausreichend wach ist, um zu bestätigen, dass die Stimulation das Schmerzareal abdeckt. Die Elektroden werden an der Haut fixiert, an einen externen Generator angeschlossen und für mehrere Tage belassen, während der Patient seinen normalen Alltagsaktivitäten nachgeht und Schmerzwerte sowie Funktionsfähigkeit dokumentiert. Ist der Test erfolgreich, werden die Elektroden entfernt und in einem zweiten Eingriff permanente Elektroden über denselben Weg oder, falls eine breitere Paddel-Elektrode erforderlich ist, über eine kleine Knocheneröffnung am Wirbelbogen platziert. Unter der Haut wird eine Tasche gebildet, der Generator eingesetzt und angeschlossen, und die Wunden werden verschlossen. Die permanente Implantation erfolgt meist unter Sedierung oder Vollnarkose und dauert etwa 1 bis 2 Stunden.

Die Beurteilung erfolgt multidisziplinär. Sie umfasst die Überprüfung der Diagnose und bisheriger Behandlungen durch einen Schmerzspezialisten, eine Bildgebung der Wirbelsäule, eine psychologische Einschätzung von Erwartungen, Stimmung und Schmerzbewältigung sowie die Abklärung von Infektionsrisiken einschließlich Blutzuckereinstellung, Hautzustand und Zahngesundheit. Blutverdünnende Medikamente werden nach ärztlicher Rücksprache abgesetzt, da eine Blutung im Epiduralraum das schwerwiegendste Risiko darstellt. Eine Antikoagulation, Immunsuppression und bestehende Infektionen verzögern den Eingriff. Patienten werden darüber aufgeklärt, dass das Ziel eine spürbare Schmerzreduktion und Funktionsverbesserung ist und nicht die vollständige Schmerzfreiheit, und dass eine Reduktion von Opioiden meist Teil des Konzepts ist. Für internationale Patienten können Bildgebung, bisheriger Behandlungsverlauf und Medikationsplan vorab geprüft werden, und Testphase sowie Implantation werden gemeinsam so geplant, dass beide in einen einzigen Aufenthalt passen.

Die Testphase wird außerhalb des Krankenhauses bei normaler Bewegung verbracht, um die Auswirkung auf den realen Alltag beurteilen zu können. Nach der permanenten Implantation schmerzen die Wunden etwa eine Woche lang, und für etwa sechs Wochen gilt eine strikte Einschränkung für Bücken, Heben und Drehbewegungen, damit sich die Elektroden nicht verschieben, bevor sie durch Narbengewebe fixiert sind. Das Gerät wird innerhalb weniger Tage eingeschaltet und programmiert, und die Einstellungen werden bei mehreren Terminen in den ersten ein bis drei Monaten optimiert, um die bestmögliche Linderung zu erzielen. Das Autofahren kann wieder aufgenommen werden, sobald dies beschwerdefrei möglich ist und die Stimulation darauf eingestellt wurde. Physiotherapie und schrittweise Aktivierung beginnen, sobald die Wundheilung es erlaubt, und Medikamente werden unter ärztlicher Aufsicht schrittweise reduziert. Für eine Behandlung im Ausland ist ein Aufenthalt von etwa 2 bis 3 Wochen zweckmäßig, damit die Testphase, die Implantation und die ersten Programmiertermine abgedeckt sind, während spätere Anpassungen aus der Ferne oder durch ein lokales Zentrum erfolgen können.

Die häufigsten Probleme sind eher technischer als medizinischer Natur: Eine Elektrode kann verrutschen, sodass die Stimulation das Schmerzgebiet nicht mehr abdeckt und neu positioniert werden muss, oder ein Kabel beziehungsweise eine Elektrode kann brechen. Eine Infektion des Implantats tritt bei einem kleinen Prozentsatz auf und kann die Entfernung des Systems erforderlich machen. Blutungen im Epiduralraum sind selten, aber der Grund für den sorgfältigen Umgang mit Blutverdünnern, da sie das Rückenmark komprimieren können. Weitere Risiken sind Schmerzen im Bereich der Generatortasche, Serome, unerwünschte Stimulationen der Brustwand oder des Bauches sowie ein Wirkungsverlust im Laufe der Zeit, der einen Teil der Anwender betrifft. Eine Magnetresonanztomographie ist mit modernen Systemen unter festgelegten Bedingungen möglich, während Diathermie nicht zulässig ist. Bei sorgfältiger Auswahl und erfolgreicher Testphase berichten die meisten implantierten Patienten über eine erhebliche Schmerzlinderung, besseren Schlaf und eine höhere Funktionsfähigkeit, und viele können ihre Schmerzmittel reduzieren. Das Gerät behandelt nicht die zugrunde liegende Wirbelsäulenerkrankung, und die Ergebnisse werden über die Jahre hinweg kontrolliert und neu programmiert.