Spondylodese

Die Wirbelsäule besteht aus Wirbelkörpern, die durch Bandscheiben getrennt und über kleine Facettengelenke miteinander verbunden sind, was das Beugen und Drehen ermöglicht. Wird ein Segment instabil, schmerzhaft oder fehlgestellt, hebt eine Versteifung die Bewegung in dieser Etage auf. Bei den meisten modernen Fusionsoperationen werden zunächst Schrauben in den stabilen Teil jedes Wirbels, den sogenannten Pedikel, eingebracht und mit Stäben verbunden, um die Knochen ruhigzustellen. Häufig wird die verschlissene Bandscheibe entfernt und durch einen Cage ersetzt, einen Platzhalter aus Titan oder einem hochfesten Kunststoff, der den Abstand zwischen den Wirbeln wiederherstellt und dem Knochentransplantat eine große Kontaktfläche zum Durchbauen bietet. Als Transplantat kann eigener Knochen dienen, der während der Operation an der Wirbelsäule oder gelegentlich am Becken gewonnen wird, Spenderknochen oder ein synthetischer Knochenersatz. Die Schrauben und Stäbe dienen als vorübergehende innere Schienung: Die langfristige Stabilität entsteht erst dadurch, dass der Knochen zu einer festen Einheit zusammenwächst, was üblicherweise 6 bis 12 Monate in Anspruch nimmt.

Eine Fusion wird bei Beschwerden empfohlen, bei denen Bewegung oder Instabilität eindeutig Teil der Ursache sind. Häufige Indikationen sind das degenerative oder isthmische Wirbelgleiten (Spondylolisthesis), bei dem sich ein Wirbel gegenüber dem darunterliegenden verschiebt, Spinalkanalstenosen, die eine ausgedehnte Knochenentfernung erfordern oder mit Instabilität einhergehen, sowie Fehlstellungen wie Skoliose oder Kyphose im Erwachsenenalter. Zudem wird die Spondylodese nach Wirbelbrüchen, bei bestimmten Infektionen und Tumoren der Wirbelsäule sowie an der Halswirbelsäule eingesetzt, wo nach der Entfernung einer Bandscheibe, die auf das Rückenmark oder einen Nerv drückt, meist eine Versteifung dieser Etage folgt. Bestehen die Beschwerden ausschließlich in Rückenschmerzen durch allgemeinen Bandscheibenverschleiß ohne Instabilität oder Nerveneinklemmung, ist die Studienlage uneinheitlich: Einigen Patientinnen und Patienten hilft eine Fusion, während andere mit einem strukturierten Rehabilitationsprogramm ebenso gut versorgt sind. Vor jeder Entscheidung sollte eine sorgfältige Untersuchung und ein offenes Gespräch über Alternativen wie Physiotherapie, Infiltrationen an der Wirbelsäule oder eine alleinige Dekompression ohne Versteifung stehen. Das Einholen einer Zweitmeinung vor einer Spondylodese ist sinnvoll und weit verbreitet.

Eine Spondylodese wird in Vollnarkose durchgeführt, wobei der Zugangsweg vom Befund und dem betroffenen Wirbelsäulenabschnitt abhängt. An der Lendenwirbelsäule erfolgt der Zugang meist von hinten in Bauchlage: Das Operationsteam befreit eingeengte Nerven, setzt Pedikelschrauben sowie Stäbe ein und bringt bei Verfahren wie TLIF oder PLIF einen Cage von hinten in das Bandscheibenfach ein. Andere Zugänge erreichen die Bandscheibe von vorne durch den Bauchraum (ALIF) oder von der Seite (laterale Fusion), mitunter kombiniert mit von hinten gesetzten Schrauben. An der Halswirbelsäule ist die vordere zervikale Diskektomie und Fusion der Standard, die über einen kleinen Schnitt an der Vorderseite des Halses erfolgt. Minimalinvasive Techniken ermöglichen das Einbringen von Schrauben über kleine Hautschnitte, wobei Bildwandler, Navigationssysteme oder robotergestützte Systeme bei der präzisen Positionierung unterstützen können. In vielen Zentren wird die Funktion der Nerven während der Operation kontinuierlich überwacht. Ein einzelnes Segment erfordert meist etwa 2 bis 4 Stunden Operationszeit, während mehrsegmentige Eingriffe entsprechend länger dauern.

Geeignete Voraussetzungen liegen vor, wenn eine eindeutige strukturelle Diagnose zu den Beschwerden passt, beispielsweise eine Instabilität in Funktionsröntgenaufnahmen im Stehen in Verbindung mit MRT- oder CT-Befunden, und wenn konservative Therapieversuche über mehrere Monate ausgeschöpft wurden, sofern keine fortschreitenden Nervenausfälle oder Fehlstellungen vorliegen. Der allgemeine Gesundheitszustand spielt eine wesentliche Rolle. Rauchen und Nikotinkonsum in jeglicher Form verringern die Wahrscheinlichkeit einer stabilen knöchernen Durchbauung erheblich, weshalb ein Rauchstopp deutlich vor dem Eingriff oft zwingend vorausgesetzt wird. Ein Diabetes sollte gut eingestellt sein, das Körpergewicht nach Möglichkeit optimiert und bei Verdacht auf Osteoporose die Knochendichte bestimmt werden, da geschwächter Knochen Schrauben weniger stabil hält. Vor der Operation erfolgen Blutuntersuchungen, ein EKG und bei Bedarf kardiologische oder lungenfachärztliche Abklärungen; blutverdünnende Medikamente werden nach ärztlicher Anweisung pausiert. Für internationale Patientinnen und Patienten können Bilddaten und Vorbefunde meist vorab aus der Ferne beurteilt werden, sodass der Behandlungsplan einschließlich der Segmente und des Zugangswegs vor der Anreise weitgehend feststeht.

Die meisten Patientinnen und Patienten stehen bereits am Tag nach der Operation mit Unterstützung auf und gehen kurze Strecken mit der physiotherapeutischen Fachkraft. Schmerzen werden mit einer Kombination verschiedener Medikamente gelindert, und der Krankenhausaufenthalt beträgt üblicherweise zwei bis fünf Nächte, bei mehrsegmentigen Eingriffen oder Korrekturen von Fehlstellungen länger. Manche Behandlungsteams verordnen vorübergehend ein Mieder. In den ersten 6 bis 12 Wochen sind Bücken, schweres Heben und Drehbewegungen des Rumpfes einzuschränken, während tägliches, schrittweise gesteigertes Gehen empfohlen wird. Eine Schreibtischtätigkeit kann oft nach etwa 4 bis 6 Wochen wieder aufgenommen werden, während körperlich fordernde Berufe eine Pause von 3 bis 6 Monaten erfordern können. Autofahren ist meist nach einigen Wochen wieder möglich, sobald schmerzfreies Sitzen gelingt und keine starken Schmerzmittel mehr eingenommen werden. Für die Reiseplanung sollten etwa 10 bis 14 Tage vor Ort einkalkuliert werden, bei größeren Eingriffen mehr, damit die Wundheilung kontrolliert und bei Bedarf ein Röntgenbild angefertigt werden kann; Ihr Team berät Sie zur Thromboseprophylaxe während des Rückflugs. Die weitere Rehabilitation erfolgt heimatnah mit Verlaufskontrollen per Röntgenbild, um die knöcherne Fusion zu bestätigen.

Die Spondylodese ist ein etabliertes Verfahren, stellt jedoch eine größere Operation mit relevanten Risiken dar. Dazu gehören Infektionen, Nachblutungen, Einrisse der Nervenwasserhaut, Nervenverletzungen mit Taubheitsgefühl oder Muskelschwäche, Thrombosen sowie selten Probleme mit den Schrauben oder dem Cage, die einen erneuten Eingriff erfordern. Gelegentlich wächst der Knochen nicht vollständig zusammen (Pseudarthrose), was bei Rauchenden sowie bei Diabetes oder verminderter Knochenqualität häufiger vorkommt und anhaltende Schmerzen oder eine Implantatlockerung nach sich ziehen kann. Langfristig übernehmen die Bandscheiben und Gelenke direkt ober- oder unterhalb der Fusionszone zusätzliche Last und können schneller verschleißen (Anschlussdegeneration); im Laufe der Jahre entwickelt ein Teil der Betroffenen an diesen Segmenten Beschwerden, und manche benötigen eine Folgeoperation. Die Ergebnisse hängen stark vom ursprünglichen Operationsgrund ab. Beinschmerzen infolge einer Nerveneinklemmung und Instabilität bessern sich in der Regel verlässlicher als reine Rückenschmerzen durch Bandscheibenverschleiß. Die Bewegungseinschränkung durch eine Versteifung von ein oder zwei Segmenten ist im Alltag kaum spürbar.