Thymektomie

Der Thymus ist eine weiche Drüse im oberen vorderen Bereich des Brustkorbs, im Raum zwischen den Lungenflügeln, der als vorderes Mediastinum bezeichnet wird. Er spielt eine wichtige Rolle bei der Prägung des Immunsystems im Kindesalter, bildet sich im Erwachsenenalter allmählich zurück und wandelt sich weitgehend in Fettgewebe um, sodass seine Entfernung bei Erwachsenen zu keinem spürbaren Verlust der Immunfunktion führt. Bei vielen Menschen mit Myasthenia gravis ist der Thymus verändert und trägt vermutlich dazu bei, die Immunreaktion aufrechtzuerhalten, welche die Signalübertragung zwischen Nerven und Muskeln blockiert. Auch Tumoren können vom Thymus ausgehen: Thymome wachsen meist langsam, während Thymuskarzinome seltener und aggressiver sind. Eine Thymektomie entfernt die gesamte Drüse zusammen mit dem umgebenden Fettgewebe, in dem sich kleine Inseln von Thymusgewebe verbergen können; dieser Ansatz wird oft als erweiterte Thymektomie bezeichnet. Bei einem Tumor ist das Ziel die vollständige Entfernung mit einem Saum aus gesundem Gewebe, mitunter einschließlich Teilen benachbarter Strukturen, falls der Tumor mit ihnen verwachsen ist.

Bei Myasthenia gravis wird eine Thymektomie vor allem für Erwachsene mit einer generalisierten Erkrankung empfohlen, was eine Schwäche bedeutet, die über die Augenmuskeln hinausgeht, und die Antikörper gegen den Acetylcholinrezeptor aufweisen. Klinische Studien haben gezeigt, dass in dieser Gruppe eine Thymektomie zusätzlich zur medikamentösen Therapie die Muskelkraft verbessert und den Bedarf an Kortisonpräparaten sowie anderen immunsuppressiven Medikamenten in den Folgejahren senkt. Der Eingriff wird meist in einer stabilen Phase der Erkrankung durchgeführt, häufig innerhalb der ersten Jahre nach der Diagnose. Bei Personen ohne diese Antikörper, bei Kindern und bei älteren Erwachsenen wird die Entscheidung individuell von einer Neurologin oder einem Neurologen gemeinsam mit dem chirurgischen Team getroffen. Bei einem Thymom oder einer anderen Raumforderung im vorderen Brustkorb ist die Operation die wichtigste Behandlung, sofern der Tumor vollständig entfernt werden kann, und jedes Thymom stellt eine Indikation zur Entfernung dar, unabhängig davon, ob eine Myasthenie vorliegt. Manche großen Tumoren werden vorab durch eine Chemotherapie oder Strahlentherapie verkleinert.

Eine Thymektomie wird unter Vollnarkose durchgeführt. Beim Schlüsselloch-Verfahren, per VATS oder mit einem Chirurgischen Robotersystem, setzt das chirurgische Team drei oder vier kleine Schnitte an der Seite des Brustkorbs oder mitunter unterhalb des Brustbeins und löst den Thymus sowie das umgebende Fettgewebe mithilfe einer Kamera und feiner Instrumente vom Herzbeutel, den großen Venen und der Lunge; dabei wird sorgfältig darauf geachtet, die Zwerchfellnerven zu schonen. Bei einer Sternotomie wird das Brustbein mittig durchtrennt, was einen weiten Zugang für große oder invasive Tumoren bietet, und am Ende mit Drahtnähten wieder verschlossen. Die Drüse wird in einem Bergebeutel entnommen, und meist wird für ein bis zwei Tage eine kleine Drainage im Brustkorb belassen. Die Operation dauert gewöhnlich etwa 2 bis 3 Stunden. Bei Myasthenia gravis stellt sich das Anästhesieteam sorgfältig auf die Muskelschwäche ein und verwendet Medikamente, welche die Signalübertragung zwischen Nerven und Muskeln nicht beeinträchtigen.

Die Vorbereitung hängt vom Grund für den Eingriff ab. Bei Myasthenia gravis ist der wichtigste Schritt, dass die Erkrankung vor der Operation gut eingestellt ist, da chirurgische Eingriffe und Narkosen eine Verstärkung der Muskelschwäche auslösen können. Ihre Neurologin oder Ihr Neurologe passt unter Umständen Ihre Medikation an, und manche Patientinnen und Patienten erhalten vorab eine Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen oder einen Plasmaaustausch, um die Atem- und Schluckmuskulatur zu stärken. Lungenfunktionstests prüfen die Kraft der Atemmuskeln. Bei einer Raumforderung zeigt ein CT oder MRT des Brustkorbs deren Größe und Lage zu benachbarten Strukturen, und Blutuntersuchungen auf Myasthenie-Antikörper werden üblicherweise auch ohne bestehende Symptome durchgeführt. Nüchternheit, Blutuntersuchungen, eine Herzuntersuchung und die Anpassung weiterer Medikamente folgen der üblichen chirurgischen Routine. Internationale Patientinnen und Patienten sollten Arztberichte aus der Neurologie, Medikamentenpläne und Bildgebungen vorab übermitteln, damit die Teams für Neurologie und Chirurgie den optimalen Zeitpunkt gemeinsam planen können.

Nach einer minimalinvasiven Thymektomie werden Sie dazu ermutigt, bereits am ersten Tag aufzustehen; die Drainage wird meist nach ein bis zwei Tagen entfernt, und die meisten Patientinnen und Patienten können die Klinik nach einer bis drei Nächten verlassen. Nach einer Sternotomie dauert der Aufenthalt länger, in der Regel etwa vier bis sieben Nächte. Personen mit Myasthenie werden engmaschig auf eine Zunahme der Muskelschwäche, insbesondere beim Atmen und Schlucken, überwacht und führen ihre gewohnte Medikation fort. Schmerzen sind nach einem Schlüsselloch-Eingriff im Allgemeinen moderat und nach einer Sternotomie ausgeprägter, bei der das Brustbein etwa sechs bis acht Wochen heilen muss, bevor schweres Heben oder Autofahren wieder möglich sind. Fliegen ist nach einer Schlüsselloch-Operation meist nach etwa einer bis zwei Wochen und nach einer Sternotomie nach einem längeren Intervall möglich, sobald das chirurgische Team zustimmt. Die langfristige Betreuung der Myasthenie erfolgt weiterhin bei Ihrer behandelnden Neurologin oder Ihrem Neurologen, wo die Medikation schrittweise reduziert wird, sobald sich der Nutzen der Operation in den folgenden Monaten und Jahren zeigt.

Die Thymektomie ist ein etablierter Eingriff, und minimalinvasive Verfahren bedeuten im Vergleich zur Sternotomie im Allgemeinen weniger Schmerzen und eine schnellere Genesung. Zu den möglichen Komplikationen zählen Blutungen, Infektionen, ein Pneumothorax (Kollaps eines Lungenflügels) oder Flüssigkeitsansammlungen um die Lunge sowie eine Verletzung des Zwerchfellnervs, die eine Zwerchfellhälfte schwächen und Atemnot verursachen kann. Bei Myasthenia gravis besteht im zeitlichen Umfeld der Operation das Risiko einer myasthenen Krise, einer schweren Verschlechterung der Muskelschwäche, die eine Beatmungsunterstützung erfordern kann; durch sorgfältige Vorbereitung tritt dies jedoch selten auf. Nach einer Sternotomie können Wund- oder Knochenheilungsstörungen des Brustbeins vorkommen. Die Ergebnisse erfordern realistische Erwartungen: Bei Myasthenie stellt sich die Besserung schrittweise ein und wird oft erst nach ein bis mehreren Jahren deutlich, und viele Betroffene benötigen weiterhin Medikamente, wenn auch meist in geringerer Dosis. Bei einem Thymom ist die vollständige Entfernung der Schlüssel zu guten Langzeitergebnissen, und der histologische Befund entscheidet darüber, ob eine Strahlentherapie und langfristige Verlaufskontrollen per Bildgebung notwendig sind.