Y-90-Radioembolisation

Yttrium-90 ist ein reiner Betastrahler. Seine Strahlung dringt nur wenige Millimeter tief in das Gewebe ein, was ihn für eine Behandlung im Körperinneren besonders geeignet macht: Die Dosis wird genau dort abgegeben, wo sich die Kügelchen festsetzen, und fällt darüber hinaus rasch ab. Die Kügelchen selbst haben einen Durchmesser von etwa einem Drittel eines menschlichen Haares, bestehen aus Glas oder Harz und sind nicht darauf ausgelegt, die Arterie so zu verschließen, wie es Partikel bei einer Chemoembolisation tun. Sie werden mit dem Blutstrom in das dichte Gefäßnetz des Tumors transportiert, bleiben dort hängen und bestrahlen den Tumor kontinuierlich während des Zerfalls des Isotops, wobei fast die gesamte Dosis innerhalb von etwa zwei Wochen abgegeben wird. Die Kügelchen verbleiben dauerhaft in der Leber, sind nach diesem Zeitraum jedoch nicht mehr radioaktiv. Die Behandlung wird auch als selektive interne Radiotherapie bezeichnet.

Die Radioembolisation wird bei hepatozellulären Karzinomen empfohlen, die weder operativ entfernt noch ablatiert werden können, einschließlich Tumoren, die einen Ast der Pfortader betreffen. Zudem wird sie eingesetzt, um das Tumorwachstum während der Wartezeit auf eine Lebertransplantation zu kontrollieren oder den Tumor so weit zu verkleinern, dass die Kriterien für eine Lebertransplantation erfüllt werden. Sie kommt häufig bei Lebermetastasen von Darmkrebs zum Einsatz, die nach einer Chemotherapie fortbestehen, sowie bei Metastasen neuroendokriner Tumoren, bei denen sie auch zur Linderung hormoneller Symptome beiträgt. Intrahepatische Cholangiokarzinome stellen eine weitere Indikation dar. Ein weiteres Anwendungsgebiet ist die Radio-Lobektomie, bei der ein Leberlappen behandelt wird, damit sich der unbehandelte Teil in den folgenden Monaten vergrößert und so eine größere Leberoperation ermöglicht. Das Verfahren ist nicht geeignet bei stark eingeschränkter Leberfunktion, deutlich erhöhtem Bilirubinwert, wenn Tumorabsiedlungen außerhalb der Leber das Gesamtbild bestimmen oder wenn die vorbereitende Untersuchung zeigt, dass ein zu großer Teil der Dosis in die Lunge oder in Magen und Darm gelangen würde.

Der erste Schritt ist eine vorbereitende Angiographie (Mapping). Über eine Punktion der Speichenarterie am Handgelenk oder der Oberschenkelarterie in der Leiste wird ein Katheter in die Leberarterien vorgeschoben und die Gefäßanatomie der Leber detailliert dargestellt. Gefäße, die von den Leberarterien zum Magen oder Zwölffingerdarm führen, werden mit winzigen Metallspiralen (Coils) verschlossen, damit keine Kügelchen dorthin gelangen können. Anschließend wird eine Testdosis mit Technetium-markierten Partikeln injiziert, und eine nuklearmedizinische Untersuchung misst, wie viel davon über die Leber in die Lunge übertreten würde und ob Partikel den Darm erreichen könnten. Anhand dieser Untersuchung sowie des Tumor- und Lebervolumens berechnet das Medizinphysik-Team die exakte zu verabreichende Aktivität. Ein bis zwei Wochen später erfolgt die eigentliche Verabreichung auf demselben Weg: Der Katheter wird an der gleichen Stelle platziert und die Yttrium-90-Kügelchen werden unter Durchleuchtungskontrolle langsam infundiert. Eine anschließende Untersuchung, entweder mittels Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT) oder Positronen-Emissions-Tomographie (PET), bestätigt die Verteilung der Kügelchen. Die Behandlung kann für einen Leberlappen, ein Segment oder schrittweise für die gesamte Leber erfolgen.

Über die Eignung entscheidet ein multidisziplinäres Team aus Fachbereichen wie interventionelle Radiologie, Onkologie, Hepatologie und Nuklearmedizin. Die Voruntersuchung umfasst eine Schnittbildgebung der Leber mit Kontrastmittel, Tumormarker, Blutuntersuchungen der Leber- und Nierenfunktion sowie der Blutgerinnung, die Beurteilung des Allgemeinzustands und häufig eine Positronen-Emissions-Tomographie zum Ausschluss weiterer Krankheitsherde. Eine ausreichende Leberreserve und ein Bilirubinwert innerhalb akzeptabler Grenzen sind erforderlich. Bestimmte Medikamente der Chemotherapie werden im Zeitraum um die Behandlung pausiert. Sie werden über die kurzzeitigen Strahlenschutzmaßnahmen aufgeklärt, die für wenige Tage nach der Verabreichung gelten; diese sind überschaubar, betreffen jedoch spezifisch engen Körperkontakt sowie den Umgang mit Kleinkindern. Bei internationalen Patientinnen und Patienten können Bilddaten und Blutwerte vorab aus der Ferne beurteilt werden, um eine Ersteinschätzung abzugeben; die Mapping-Angiographie muss jedoch im behandelnden Zentrum erfolgen, sodass der Aufenthalt um zwei Eingriffe herum geplant wird.

Beide Behandlungsschritte erfolgen in der Regel ambulant oder mit einer einzigen Übernachtung, verbunden mit einigen Stunden Bettruhe zur Schonung der arteriellen Punktionsstelle. Nach der Verabreichung tritt häufig eine Postembolisationsreaktion auf: Müdigkeit, leichtes Fieber, Appetitlosigkeit, Übelkeit und ein dumpfer Schmerz im rechten Oberbauch, die meist einige Tage bis zwei Wochen anhalten und mit einfachen Medikamenten behandelt werden können. Die meisten Menschen können ihre gewohnten Aktivitäten innerhalb weniger Tage wieder aufnehmen, wenngleich eine gewisse Erschöpfung mehrere Wochen anhalten kann. In den folgenden Wochen wird die Leberfunktion durch Bluttests kontrolliert. Die erste Beurteilung des Ansprechens erfolgt nach etwa 3 Monaten mittels Bildgebung, da sich das Erscheinungsbild und die Durchblutung des Tumors oft verändern, bevor seine Größe abnimmt. Eine Behandlung im Ausland wird am besten als Aufenthalt von etwa 2 bis 3 Wochen geplant, damit das Mapping, die Verabreichung und die Kontrolluntersuchung abgeschlossen werden können; die Bildgebung nach 3 Monaten kann heimatnah erfolgen und dem Behandlungsteam übermittelt werden.

Die wichtigsten Risiken entstehen, wenn Kügelchen in Gewebe außerhalb der Leber gelangen, weshalb der Vorbereitungsschritt des Mappings unerlässlich ist. Gelangen sie in den Magen oder Zwölffingerdarm, können sie schwer heilende Geschwüre verursachen; gelangen zu viele in die Lunge, kann eine Strahlenpneumonitis entstehen. Beides ist selten, wenn Mapping und Dosimetrie fachgerecht durchgeführt werden. Eine strahleninduzierte Lebererkrankung kann auftreten, wenn zu viel gesundes Lebergewebe bestrahlt wird, insbesondere bei einer bereits durch Zirrhose vorgeschädigten Leber. Zu den weiteren Risiken zählen das oben beschriebene Postembolisationssyndrom, Verletzungen oder Nachblutungen an der arteriellen Punktionsstelle, Infektionen, eine Entzündung der Gallenblase sowie ein vorübergehender Anstieg der Leberwerte. Im Vergleich zur Chemoembolisation verursacht die Radioembolisation meist weniger unmittelbare Beschwerden und wird in der Regel ambulant durchgeführt. Zu den dokumentierten Ergebnissen zählen die Tumorkontrolle und eine verlängerte Zeit bis zum Fortschreiten der Erkrankung bei ausgewählten, überwiegend auf die Leber beschränkten Befunden, eine erfolgreiche Tumorverkleinerung (Downstaging) im Hinblick auf eine Operation oder Lebertransplantation sowie eine wirksame Symptomlinderung, wobei der Nutzen von der Tumorart, der Leberfunktion und der verabreichten Dosis abhängt.