Cirugía de fístula anal

Las pequeñas glándulas situadas en el interior del conducto anal pueden obstruirse e infectarse, formando un absceso anal, que es una acumulación dolorosa de pus cerca del ano. Después de que el absceso se revienta o se drena, una proporción de personas queda con una fístula: un trayecto estrecho revestido de tejido que comunica la glándula original dentro del conducto, el orificio interno, con un pequeño orificio en la piel externa. Por el orificio externo drena pus, sangre o mucosidad, y cuando ese orificio se cierra, la infección vuelve a acumularse. Las fístulas se describen según su relación con los dos anillos del músculo esfinteriano. Las fístulas bajas cruzan poco o ningún músculo, mientras que las fístulas altas, ramificadas o en herradura cruzan una porción mayor. La cirugía de fístula anal tiene como objetivo extirpar o cerrar el trayecto por completo y permitir que la zona cicatrice, manteniendo la mayor función esfinteriana posible. Las fístulas vinculadas a la enfermedad de Crohn, a radioterapia previa o a una recidiva tras cirugías anteriores se consideran complejas y requieren un abordaje adaptado y, con frecuencia, por etapas.

La cirugía se recomienda para casi cualquier fístula anal que cause síntomas, ya que los antibióticos y las cremas pueden calmar la infección, pero no cierran el túnel. Los síntomas típicos son supuración persistente o recurrente que mancha la ropa interior, picor y dolor alrededor del ano, un pequeño bulto u orificio en la piel y abscesos repetidos que brotan y remiten. En primer lugar, se drena el absceso como un procedimiento de urgencia y la fístula se trata una vez que la infección se haya resuelto. Antes de la operación se realizan pruebas diagnósticas: el cirujano examina la zona y, para cualquier caso que no sea una fístula claramente simple, solicita una RM de pelvis o una ecografía endoscópica para trazar el trayecto y sus posibles ramificaciones. En la enfermedad de Crohn, el tratamiento se planifica de forma conjunta con especialistas en gastroenterología, ya que controlar la inflamación intestinal con medicamentos es tan importante como la intervención quirúrgica, y a menudo se prefiere colocar un sedal a largo plazo antes que cortar el músculo. Las fístulas con características inusuales también pueden requerir una biopsia.

La intervención comienza con una exploración bajo anestesia, durante la cual el cirujano introduce suavemente una sonda a lo largo del trayecto para localizar el orificio interno y evaluar cuánto músculo está comprometido. A continuación, la técnica se adapta a la anatomía. En la fistulotomía, utilizada para fístulas bajas, el trayecto se abre a lo largo de toda su extensión para que cicatrice desde la base hacia afuera. Un sedal es un hilo suave o un lazo de silicona que se pasa a través del trayecto y se ata de manera holgada; permite drenar la infección y protege el músculo, ya sea como una primera etapa o como una solución a largo plazo. La técnica LIFT, sigla en inglés de ligadura del trayecto fistuloso interesfinteriano, liga y secciona el trayecto en el espacio comprendido entre ambos músculos del esfínter. En un colgajo de avance, se desplaza una porción de mucosa rectal sana hacia abajo para cubrir el orificio interno. El cierre con láser sella el trayecto desde el interior mediante una sonda delgada. La mayoría de las intervenciones duran entre 20 y 60 minutos.

La mayoría de las personas con una fístula anal confirmada son candidatas, pero la intervención adecuada depende del recorrido del trayecto, las cirugías previas, el estado de la continencia y afecciones como la enfermedad de Crohn, la diabetes o el tabaquismo, que pueden retrasar la cicatrización. Antes de la cirugía, describa con franqueza su hábito intestinal y cualquier escape que experimente, ya que la continencia basal determina cuánto músculo se puede seccionar de forma segura. Con frecuencia se programan estudios de imagen con RM o ecografía endoscópica, y una manometría anal puede medir la fuerza del esfínter. Si la fístula presenta una infección activa, es posible que primero se coloque un sedal y la reparación definitiva se lleve a cabo después de unas seis a doce semanas, lo que repercute en la planificación del viaje. Con anterioridad se realizan análisis de sangre y una revisión de los medicamentos, incluidos los anticoagulantes, y es posible que el mismo día se administre un pequeño enema. Los pacientes internacionales pueden comenzar enviando los informes quirúrgicos previos y las exploraciones de RM, para que el equipo pueda trazar un plan preliminar y estimar el número de visitas necesarias antes de reservar.

La mayoría de las personas regresan a su casa el mismo día o a la mañana siguiente. Por lo general, el dolor es moderado y se controla con analgésicos pautados, y los ablandadores de heces evitan el esfuerzo al defecar. Las heridas tras una fistulotomía se dejan abiertas para que cicatricen desde dentro hacia fuera, por lo que cierta supuración y pequeños manchados son normales durante varias semanas. Tomar baños de asiento tibios o enjuagar la zona tras cada deposición, junto con el uso de una compresa ligera, ayuda a mantenerla limpia, y el equipo comprueba que la herida esté cicatrizando desde la base en lugar de cerrarse en falso demasiado pronto. Por lo general, es posible volver al trabajo de oficina en el plazo de una a dos semanas, aunque la cicatrización completa puede tardar de 4 a 12 semanas. Para viajar, planifique permanecer entre cinco y siete días cerca del hospital para una primera revisión de la herida y acuerde con antelación quién evaluará la herida al volver a casa. Un tratamiento escalonado con sedal implica un segundo viaje, por lo general al cabo de unos meses, lo cual conviene planificar desde el principio.

La cirugía de fístula anal es generalmente segura, pero hay dos desenlaces que requieren una conversación sincera: la posibilidad de que la fístula reaparezca y el riesgo de alteraciones en la continencia. La fistulotomía cura la mayoría de las fístulas bajas y simples, pero al cortar una porción de músculo puede provocar pérdidas menores de gases o manchado fecal, en especial en mujeres que han tenido partos vaginales y en personas con cirugías anales previas. Los métodos que preservan el esfínter, como la técnica LIFT, el colgajo de avance y el cierre con láser, evitan en gran medida cortar músculo, pero fallan con mayor frecuencia, por lo que puede ser necesario un procedimiento adicional. Las fístulas complejas y las asociadas a la enfermedad de Crohn suelen requerir varias etapas, y para algunas personas el objetivo realista es el control de la infección mediante un sedal a largo plazo más que el cierre completo. Otros riesgos incluyen sangrado, infección, cicatrización lenta de la herida y la formación de un nuevo absceso. Contar con un equipo colorrectal experimentado y aceptar un plan por etapas cuando sea necesario ofrece la base más sólida para lograr un buen resultado.