Trombectomía mecánica

La mayoría de los accidentes cerebrovasculares son isquémicos: un coágulo obstruye una arteria y la parte del cerebro que esta irriga comienza a morir por falta de oxígeno. Cuando el vaso bloqueado es grande, como la arteria carótida interna, el tronco principal de la arteria cerebral media o la arteria basilar, la medicación para disolver coágulos administrada por vía intravenosa a menudo no logra desobstruirlo por sí sola. La trombectomía mecánica extrae el coágulo físicamente. Guiado por rayos X, se introduce un catéter desde una arteria de la ingle o la muñeca hasta el cuello, y se dirige un microcatéter más fino a través y más allá del coágulo. Luego, se retira hacia el catéter un stent retriever (un pequeño tubo de malla autoexpandible que atrapa el coágulo) o bien un catéter de aspiración amplio succiona el coágulo; con frecuencia, ambos métodos se combinan. Una vez abierta la arteria, la sangre vuelve al tejido cerebral que aún permanece con vida. A menudo, la trombectomía se administra junto con medicamentos para disolver coágulos, lo que se denomina trombólisis, cuando el paciente es apto para ambos tratamientos.

La trombectomía se recomienda en adultos con un accidente cerebrovascular isquémico agudo causado por la oclusión de una arteria grande, confirmada mediante angio-TC o angio-RM, que llegan dentro de una ventana de tiempo adecuada. Para la mayoría de los pacientes, el tratamiento se ofrece dentro de aproximadamente las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas o desde el momento en que se vio bien a la persona por última vez. Determinados pacientes pueden beneficiarse hasta 24 horas después del inicio cuando las imágenes avanzadas muestran que una zona considerable del cerebro aún es recuperable. El equipo de ictus también evalúa la gravedad de los síntomas, la extensión del daño ya visible en la exploración de imagen y el nivel de independencia del paciente antes del episodio. Los signos de alarma clásicos suelen resumirse con el acrónimo FAST: caída facial, debilidad en un brazo, dificultad para hablar y tiempo de llamar a los servicios de emergencias. La pérdida repentina de visión, los mareos intensos o la pérdida del equilibrio también pueden indicar un accidente cerebrovascular. Dado que el tratamiento solo está disponible en centros que cuentan con un equipo de intervencionismo de guardia permanente, en ocasiones los pacientes son trasladados con urgencia entre hospitales.

Cuando se confirma la oclusión de un vaso grande, se traslada al paciente directamente a la sala de angiografía. El procedimiento puede realizarse con anestesia local y sedación, lo que permite ahorrar tiempo, o con anestesia general cuando el paciente está agitado, no puede proteger la vía aérea o necesita permanecer completamente inmóvil. Se coloca un introductor en la arteria en la parte superior de la pierna o en la muñeca, y se avanza un catéter guía hasta el cuello. El medio de contraste muestra la ubicación exacta de la obstrucción. Se pasa un microcatéter a través del coágulo y se despliega un stent retriever en su interior, dejándolo unos minutos para que atrape el coágulo antes de retirarlo, a menudo mientras se aplica succión, o bien se empuja un catéter de aspiración contra el coágulo para extraerlo. Puede ser necesario realizar varios pases. Cada paso se verifica con nuevas imágenes hasta que se restablece el flujo. En algunos pacientes, la estenosis en una arteria del cuello se trata simultáneamente con un stent. Todo el procedimiento suele durar entre 1 y 2 horas.

A diferencia de las intervenciones programadas, hay muy poco tiempo para la preparación. En el servicio de urgencias, el equipo de ictus verifica la glucemia y la presión arterial, realiza una TC o una RM con estudio vascular y, si es adecuado, inicia la medicación para disolver coágulos mientras se prepara la sala de angiografía. Los factores principales que determinan si se ofrece la trombectomía son la confirmación de la oclusión de un vaso grande, el tiempo transcurrido desde el inicio, la cantidad de tejido cerebral aún recuperable en las imágenes y el estado funcional de la persona antes del accidente cerebrovascular. Los familiares pueden ser de gran ayuda informando al equipo de la hora exacta en que se vio bien a la persona por última vez, su medicación habitual (especialmente anticoagulantes o antiagregantes) y cualquier enfermedad previa. Para los viajeros internacionales, llevar una lista de medicamentos y diagnósticos, así como los datos del seguro de viaje y un contacto de emergencia a mano, ahorra tiempo. La planificación de un viaje médico adquiere relevancia más adelante, para la prevención secundaria, el estudio de la causa del accidente cerebrovascular y la rehabilitación.

Tras la trombectomía, los pacientes permanecen bajo estrecha vigilancia en una unidad de ictus o de cuidados intensivos al menos durante el primer día, con controles periódicos de la función neurológica, la presión arterial y el punto de punción. Se repite una prueba de imagen para descartar hemorragias antes de iniciar o ajustar el tratamiento antitrombótico. Se investiga la causa del accidente cerebrovascular (por ejemplo, un ritmo cardíaco irregular o una arteria del cuello estrechada) y se adapta la prevención a esta. Si el accidente cerebrovascular ocurre mientras viaja, el tratamiento es prioritario en el hospital preparado más cercano; el viaje de vuelta a casa se planifica solo cuando el equipo médico confirma que el estado es estable, a menudo después de al menos una o dos semanas y, en ocasiones, con un acompañante médico gestionado a través del seguro de viaje. Muchas personas y sus familias buscan luego una rehabilitación neurológica estructurada, una revisión especializada de la causa y del plan de prevención, o estudios de imagen de seguimiento; aquí es donde un tratamiento planificado en el extranjero puede ser de ayuda, compartiendo los informes clínicos completos y las imágenes entre los equipos.

En los pacientes aptos, los grandes ensayos clínicos han demostrado que la trombectomía ofrece a muchas más personas la oportunidad de recuperar la independencia que los medicamentos por sí solos, motivo por el cual es el tratamiento estándar para los accidentes cerebrovasculares por oclusión de grandes vasos. Aun así, conlleva riesgos. El más grave es la hemorragia cerebral, que puede producirse cuando la sangre vuelve al tejido dañado, en especial si también se ha administrado medicación para disolver coágulos. Otros riesgos comprenden lesiones en la pared arterial, desplazamiento de fragmentos del coágulo hacia una nueva rama, sangrado o hematomas en el sitio de punción, reacciones al medio de contraste y, en algunos pacientes, la imposibilidad de reabrir la arteria por completo. El resultado depende principalmente de la cantidad de cerebro que ya estaba dañada antes de reabrir la arteria, el tamaño y la localización del accidente cerebrovascular, la edad y el estado de salud de la persona, así como la rapidez del tratamiento. Algunas personas se recuperan de forma casi total, mientras que otras quedan con debilidad o problemas del habla o de memoria que van mejorando con la rehabilitación a lo largo de los meses.