Reparación de la válvula mitral transcatéter (TEER)

La válvula mitral consta de dos valvas que se juntan como un par de cortinas cuando el corazón se contrae. Estas valvas pueden fallar al cerrarse por dos motivos diferentes. En la enfermedad degenerativa, el propio tejido de la valva está alterado, estirado o roto, por lo que una parte queda flotando hacia atrás. En la enfermedad funcional, las valvas son normales, pero la cavidad cardíaca se ha dilatado y las ha separado. La reparación de borde a borde aborda ambos problemas al unir las valvas en el punto donde se separan, creando una válvula con dos orificios más pequeños en lugar de uno grande, una configuración diseñada inicialmente por cirujanos mediante una operación abierta. El clip es un pequeño dispositivo implantable con dos brazos que sujetan una valva cada uno. A menudo basta con un solo clip; se utilizan dos o tres cuando la fuga es amplia. No se extirpa ningún tejido y la válvula no se reemplaza.

La TEER se recomienda para la insuficiencia mitral grave sintomática cuando un equipo cardiológico multidisciplinario determina que la cirugía abierta conlleva un riesgo inaceptable, por ejemplo debido a edad avanzada, cirugías cardíacas previas, función deficiente del músculo cardíaco, enfermedad pulmonar o fragilidad. En la enfermedad degenerativa, se utiliza cuando la anatomía de la fuga es adecuada y la cirugía no resulta aconsejable. En la enfermedad funcional, causada por un ventrículo izquierdo dilatado y debilitado, se recomienda para pacientes seleccionados que continúan con falta de aire e ingresos hospitalarios recurrentes a pesar del tratamiento farmacológico óptimo para la insuficiencia cardíaca y, cuando esté indicada, la terapia de resincronización cardíaca. La idoneidad se decide a partir de un ecocardiograma transesofágico detallado, que muestra el origen de la fuga, la cantidad de tejido disponible en las valvas para sujetar y si la apertura valvular es lo bastante amplia como para recibir un clip sin provocar estenosis.

El procedimiento se lleva a cabo en una sala de hemodinámica o laboratorio de cateterismo híbrido por un cardiólogo intervencionista y un cardiólogo especialista en imagen que trabajan de forma conjunta, bajo anestesia general. Se coloca una sonda de ecocardiografía transesofágica para obtener una visualización tridimensional continua de la válvula. Se inserta una vaina en la vena femoral en la ingle y se utiliza una aguja para atravesar la delgada pared entre las dos cavidades superiores del corazón, lo que da acceso a la aurícula izquierda directamente sobre la válvula mitral. El sistema de colocación se orienta de modo que el clip quede situado sobre el origen de la fuga, alineado en ángulo recto con la línea de unión de las valvas. Se abren los brazos, se retrae el clip para sujetar ambas valvas y, antes de liberarlo, se mide nuevamente la fuga y se comprueba la presión en la aurícula izquierda. Si el resultado no es adecuado, el clip puede reabrirse y reposicionarse, o se puede añadir un segundo clip. Cuando el resultado es satisfactorio, el clip se desprende, se retiran los catéteres y la punción venosa se cierra con un dispositivo de sutura percutánea. El procedimiento dura habitualmente entre 1 y 3 horas.

La evaluación la realiza un equipo cardiológico integrado por cardiólogos intervencionistas, cirujanos cardíacos, especialistas en imagen y médicos especialistas en insuficiencia cardíaca. Incluye ecocardiografía transtorácica y transesofágica, un electrocardiograma (ECG), angiografía coronaria o tomografía computarizada (TC) para revisar las arterias coronarias, análisis de sangre y una estimación formal del riesgo quirúrgico. El tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca se optimiza en primer lugar, ya que en la insuficiencia funcional la fuga puede mejorar solo con medicación. Se programa una revisión odontológica, como ante cualquier dispositivo cardíaco implantado. Los planes de anticoagulación y antiagregación plaquetaria se establecen con antelación, en especial en pacientes con fibrilación auricular. Para los pacientes internacionales, el ecocardiograma transesofágico es la prueba decisiva y los centros suelen repetirla personalmente; enviar imágenes previas, la lista de medicamentos y análisis de sangre recientes permite obtener una opinión preliminar antes de viajar.

Los pacientes se despiertan en un área monitorizada y por lo general ya están sentados y caminando al día siguiente, con solo una pequeña punción en la ingle que requiere cuidados. El reposo en cama durante unas pocas horas protege el sitio de acceso venoso. Un ecocardiograma antes del alta documenta la fuga residual y confirma que la válvula no ha quedado estrechada. La mayoría de las personas regresan a su hogar en 2 a 4 días. Las actividades cotidianas se reanudan en 1 o 2 semanas, evitando levantar objetos pesados durante una quincena. Se prescriben fármacos antiplaquetarios o anticoagulantes según la situación individual, y se continúan y ajustan las dosis de los medicamentos para la insuficiencia cardíaca. La mejoría en la falta de aire suele apreciarse durante las primeras semanas a medida que descienden las presiones pulmonares. Para el tratamiento en el extranjero, conviene planificar una estancia de unos 7 a 10 días, lo que permite realizar los estudios de imagen previos, el procedimiento en sí, el ecocardiograma de alta y una revisión de seguimiento temprano antes de volar.

La TEER evita la incisión en el tórax, la máquina de circulación extracorpórea y la prolongada recuperación de la cirugía abierta, pero sigue siendo un procedimiento cardíaco estructural con riesgos reales. Las complicaciones reconocidas incluyen hemorragia o lesión en el sitio de punción inguinal, un orificio persistente en el tabique interauricular, desprendimiento del clip de una valva, estrechamiento de la válvula si la apertura se reduce en exceso, lesión de una valva, accidente cerebrovascular, arritmias y, en raras ocasiones, la necesidad de una cirugía de urgencia. Las complicaciones graves son infrecuentes en centros con experiencia. La fuga no siempre desaparece por completo; el objetivo es reducirla a un grado leve o moderado, que es lo que mejora los síntomas. Los ensayos clínicos en insuficiencia mitral funcional han demostrado menos ingresos hospitalarios por insuficiencia cardíaca y una mayor supervivencia en pacientes bien seleccionados, y en la enfermedad degenerativa la TEER alivia los síntomas de forma fiable en quienes no pueden someterse a cirugía. El clip es permanente y la reparación o el reemplazo quirúrgico siguen siendo posibles más adelante si fuera necesario.