Prostatectomía radical

La próstata es una glándula situada debajo de la vejiga que rodea la uretra y produce parte del líquido del semen. En la prostatectomía radical, el cirujano extirpa toda la glándula con el cáncer en su interior, las vesículas seminales adheridas a ella y, según el riesgo de diseminación, los ganglios linfáticos de la pelvis. Luego, la vejiga se vuelve a conectar a la uretra, una unión denominada anastomosis, alrededor de una sonda que permanece colocada mientras cicatriza. La palabra radical se refiere a la extirpación de todo el órgano, a diferencia de las operaciones para el agrandamiento benigno que solo extirpan la parte interna. En la cirugía asistida por robot, el cirujano se sienta frente a una consola y controla los instrumentos y una cámara tridimensional con aumento a través de pequeñas incisiones en el abdomen; la cirugía laparoscópica utiliza incisiones pequeñas similares con instrumentos manuales; y la cirugía abierta emplea una sola incisión por debajo del ombligo. La técnica con preservación de nervios permite conservar los delicados haces nerviosos responsables de la erección que recorren la superficie de la próstata, siempre que el cáncer lo permita.

La prostatectomía radical se recomienda principalmente para el cáncer de próstata confinado a la glándula, denominado cáncer localizado, y en hombres seleccionados cuyo cáncer se extiende justo por fuera de ella, llamado cáncer localmente avanzado, cuando el beneficio esperado de extirpar el cáncer supera los efectos secundarios. Suele considerarse en hombres con buen estado de salud, una esperanza de vida de al menos unos diez años y una enfermedad de riesgo intermedio o alto, evaluada a partir del nivel de PSA, la puntuación de Gleason o el grupo de grado en la biopsia, y la RM. En el caso del cáncer de bajo riesgo, la vigilancia activa con análisis regulares de PSA, RM y biopsias repetidas suele ser el abordaje inicial preferido, ya que muchos de estos cánceres crecen lentamente. La radioterapia, con o sin tratamiento hormonal, es una alternativa con un control oncológico similar en muchas situaciones y un patrón diferente de efectos secundarios. La evaluación por parte de un especialista en urología y un oncólogo radioterápico le ayuda a comparar las opciones. Por lo general, la cirugía no se utiliza cuando el cáncer se ha diseminado a los huesos o a órganos distantes.

La intervención se realiza bajo anestesia general. En el abordaje asistido por robot, el cirujano realiza unas cinco o seis incisiones pequeñas en el abdomen, lo insufla con gas de dióxido de carbono y acopla los brazos robóticos; luego opera desde una consola con una visión magnificada. La mesa quirúrgica se inclina con la cabeza hacia abajo para facilitar el acceso a la pelvis. El cirujano separa el cuello de la vejiga de la próstata, libera la próstata del recto situado detrás y, cuando es seguro, despega los haces nerviosos de su superficie. La uretra se secciona por debajo de la próstata, y la glándula y las vesículas seminales se extraen dentro de una bolsa a través de una de las incisiones. En el mismo procedimiento pueden extirparse los ganglios linfáticos pélvicos. A continuación, la vejiga se sutura a la uretra sobre una sonda vesical, y se puede dejar un drenaje durante un día aproximadamente. La operación suele durar entre 2 y 4 horas. La cirugía abierta sigue los mismos pasos a través de una incisión en la parte inferior del abdomen.

Los candidatos adecuados son hombres con cáncer de próstata localizado o localmente avanzado seleccionado que están en condiciones de someterse a una intervención prolongada bajo anestesia general en posición declive (con la cabeza hacia abajo). Las cirugías abdominales previas, la obesidad y una próstata de gran tamaño hacen que la intervención sea más compleja, pero por lo general no la descartan. La preparación incluye la revisión de la biopsia y una RM de la próstata y, en cánceres de mayor riesgo, a menudo una PET con PSMA o una gammagrafía ósea para descartar diseminación. El cirujano analiza si es posible preservar los nervios en uno o ambos lados, según la localización del cáncer. Los ejercicios para los músculos del suelo pélvico iniciados unas semanas antes de la intervención ayudan a mejorar el control de la vejiga después de la operación, y algunos equipos incluyen a un fisioterapeuta. Los anticoagulantes se ajustan según la indicación médica. Por lo general, los pacientes internacionales pueden enviar con antelación los informes de las biopsias, las imágenes de RM y los resultados del PSA, y muchos hospitales solicitan que las muestras de la biopsia sean revisadas por sus propios patólogos.

Tras una cirugía robótica o laparoscópica, por lo general usted caminará el mismo día o al día siguiente, comenzará a comer poco después y permanecerá hospitalizado entre 1 y 3 noches. Volverá a casa con la sonda, que permanece colocada durante aproximadamente 1 a 2 semanas mientras cicatriza la unión entre la vejiga y la uretra; algunos equipos realizan una prueba radiográfica con contraste antes de retirarla. Es habitual sentir cansancio, ciertas molestias abdominales y en los hombros, así como hematomas durante las primeras semanas. El trabajo de escritorio suele ser posible tras unas 2 a 4 semanas, y levantar objetos pesados después de unas 6 semanas. Al retirar la sonda, la mayoría de los hombres presentan pérdidas involuntarias de orina al principio y utilizan compresas absorbentes mientras continúan con los ejercicios de suelo pélvico. Para el viaje, planifique una estancia de unas 2 a 3 semanas, de modo que el mismo equipo médico retire la sonda, compruebe el control vesical inicial y comente con usted el informe anatomopatológico definitivo. Acuerde con antelación quién supervisará sus controles de PSA y apoyará su recuperación cerca de su lugar de residencia.

La prostatectomía radical es una cirugía mayor, y hay dos efectos secundarios que preocupan a la mayoría de los hombres. La incontinencia urinaria es frecuente al principio; el control de la vejiga suele mejorar de forma constante a lo largo de semanas o meses con ejercicios de suelo pélvico, y la mayoría recupera un buen control, aunque algunos mantienen pérdidas leves al toser o levantar peso y unos pocos necesitan tratamientos adicionales, como un cabestrillo o un esfínter artificial. La disfunción eréctil es muy frecuente en las fases iniciales; cuando se preservan los nervios, las erecciones pueden restablecerse gradualmente a lo largo de uno o dos años, a menudo con la ayuda de fármacos u otros tratamientos, pero la recuperación es menos probable si no se preservaron los nervios o si las erecciones ya eran débiles previamente. Después de la cirugía no hay eyaculación y cesa la fertilidad natural. Los riesgos generales incluyen hemorragias, infecciones, coágulos sanguíneos, lesiones en el intestino o los uréteres, fugas en la unión anastomótica y, más adelante, estrechamiento de dicha unión. El nivel de PSA debería reducirse hasta niveles indetectables; un aumento del PSA puede requerir tratamientos adicionales como la radioterapia.