Prótesis de hombro

El hombro es una articulación esférica. La cabeza redondeada del hueso del brazo, el húmero, se articula con una cavidad poco profunda en el omóplato denominada glenoide, y un grupo de tendones conocido como manguito rotador mantiene la cabeza centrada y ayuda a elevar y rotar el brazo. En la prótesis de hombro, las superficies articulares dañadas se extirpan y se reemplazan por un implante. En una prótesis total de hombro anatómica, una esfera metálica fijada a un vástago corto en el húmero se mueve contra una cavidad de plástico colocada sobre la glenoide, imitando la anatomía natural. En una prótesis total de hombro invertida, las posiciones se intercambian: se fija una esfera de metal en el omóplato y una copa plástica en la parte superior del húmero. Esto modifica la biomecánica para que el músculo deltoides pueda levantar el brazo sin la ayuda de un manguito rotador funcional. El reemplazo parcial, o hemiartroplastia, sustituye únicamente la cabeza humeral y actualmente se reserva para un grupo más reducido de pacientes.

La prótesis de hombro se considera cuando el dolor, la rigidez y la pérdida de funcionalidad persisten a pesar de un tratamiento continuado con analgésicos, antiinflamatorios, infiltraciones de corticoides, modificación de actividades y fisioterapia. La causa más frecuente es la artrosis, en la que el cartílago se desgasta y el hueso roza contra el hueso, seguida de artropatías inflamatorias como la artritis reumatoide. La prótesis anatómica es adecuada para la artrosis cuando el manguito rotador permanece intacto y en funcionamiento. La prótesis invertida suele elegirse ante la artropatía por desgarro del manguito rotador (la artrosis que surge tras una rotura masiva y de larga data), ante roturas masivas irreparables del manguito, en ciertas fracturas complejas de la parte superior del húmero en adultos mayores y para la revisión de una prótesis previa que ha fallado. Otras indicaciones incluyen la pérdida de irrigación sanguínea a la cabeza del húmero, denominada necrosis avascular, y la artrosis secundaria a una lesión antigua. El dolor nocturno que interrumpe el sueño y la dificultad para alcanzar objetos por encima de la cabeza o detrás de la espalda son motivos habituales para evaluar la cirugía.

La intervención suele llevarse a cabo bajo anestesia general, a menudo combinada con una inyección de anestésico local alrededor de los nervios en la base del cuello, denominada bloqueo interescalénico, que adormece el hombro durante muchas horas después del procedimiento. Se coloca al paciente en posición semiincorporada y el cirujano suele acceder a la articulación mediante una incisión de unos 10 a 15 centímetros en la cara anterior del hombro, trabajando entre los músculos deltoides y pectoral. Se desinserta uno de los tendones frontales del manguito rotador para abrir la articulación y se vuelve a reparar al finalizar. Se remodela la cabeza humeral desgastada y se prepara la superficie glenoidea; a continuación, se prueban componentes de ensayo para evaluar el tamaño, la tensión y la estabilidad antes de fijar los implantes definitivos, ya sea con cemento óseo o mediante fijación a presión (press-fit), que permite que el hueso crezca sobre la superficie del implante. Muchos equipos planifican la colocación de los componentes de antemano sobre un modelo tridimensional por TC. Se cierra la herida, se coloca el brazo en un cabestrillo y el procedimiento suele durar entre 1.5 y 2.5 horas.

Un buen candidato presenta dolor persistente en el hombro y limitación funcional confirmados por pruebas de imagen, ha intentado un tratamiento no quirúrgico durante varios meses, cuenta con un estado de salud apto para la anestesia y está dispuesto a comprometerse con meses de ejercicios. La edad por sí sola no constituye un impedimento, aunque las personas más jóvenes y muy activas requieren una conversación franca sobre el desgaste del implante y la posibilidad de una futura revisión. La elección entre el diseño anatómico y el invertido depende en gran medida del estado del manguito rotador, que se evalúa mediante RM o ecografía, así como de la morfología y la reserva ósea de la glenoide, medidas en una TC. Antes de la cirugía, se le realizarán análisis de sangre, un ECG cuando sea necesario y una revisión de su medicación habitual; es posible que deba suspender los anticoagulantes y mantener un control estricto de la diabetes. Cualquier infección activa, incluidos problemas dentales o cutáneos, debe tratarse previamente, y dejar de fumar favorece la cicatrización de la herida y la integración ósea. En el caso de los pacientes internacionales, las radiografías, las imágenes diagnósticas y los informes médicos suelen revisarse a distancia para definir el plan de tratamiento antes de viajar.

La mayoría de las personas permanecen en el hospital de una a tres noches, y el fisioterapeuta inicia movimientos suaves, como ejercicios pendulares y elevaciones asistidas, desde el primer o segundo día. El brazo se mantiene en un cabestrillo durante unas cuatro a seis semanas, principalmente para proteger el tendón reparado, y no debe conducir, levantar peso ni empujar con ese brazo durante dicho periodo. Los ejercicios activos comienzan una vez que el tendón ha cicatrizado, y el fortalecimiento suele iniciarse a partir de los tres meses aproximadamente. La mayor parte de las tareas cotidianas vuelven a realizarse con comodidad en dos o tres meses, mientras que el movimiento y la fuerza siguen mejorando durante 6 a 12 meses. Para su viaje, planifique una estancia de unos 10 a 14 días para revisar la herida, retirar puntos o grapas si fuera necesario y aprender el programa de ejercicios de forma presencial. Posteriormente, un fisioterapeuta en su lugar de residencia continuará el plan terapéutico por escrito, complementado con seguimiento a distancia y radiografías en los intervalos indicados.

La prótesis de hombro es una intervención consolidada que proporciona un alivio fiable del dolor en la mayoría de los pacientes, aunque conlleva riesgos reales que conviene sopesar antes de decidirse. La infección es poco común pero grave y puede requerir cirugía adicional. La articulación puede volverse inestable o luxarse, un riesgo algo mayor tras una prótesis invertida durante los primeros meses. Otras complicaciones comprenden rigidez, fractura ósea alrededor del implante, lesión nerviosa (la mayor parte de las veces transitoria), problemas de cicatrización y coágulos sanguíneos, que son menos frecuentes que tras una prótesis de cadera o rodilla. Con el paso de los años, el componente glenoideo de plástico de una prótesis anatómica puede desgastarse o aflojarse, y el omóplato bajo un implante invertido puede mostrar una pequeña muesca en las radiografías; cualquiera de estas situaciones puede exigir con el tiempo una cirugía de revisión. La mayoría de los pacientes refieren una disminución notable del dolor y una mejor calidad del sueño en pocas semanas. Las prótesis anatómicas a menudo recuperan un amplio rango de movimiento, mientras que las invertidas restablecen de forma fiable la capacidad de levantar el brazo, aunque pueden dejar cierta limitación para rotarlo hacia afuera o llevarlo detrás de la espalda. Muchos implantes funcionan adecuadamente durante 10 años o más.