Estimulación de la médula espinal

El sistema consta de tres partes. Uno o dos electrodos, cada uno con una hilera de pequeños contactos, se ubican en el espacio epidural en la parte posterior del canal medular, colocados al nivel que corresponde a la región dolorosa. Un generador de impulsos, del tamaño aproximado de una caja de cerillas pequeña y con una batería en su interior, se implanta bajo la piel, generalmente en la parte superior del glúteo o en el flanco. Un mando a distancia o una aplicación para teléfono inteligente permite al usuario encender y apagar el sistema, así como elegir entre distintos programas. Se dispone de diferentes patrones de estimulación: la estimulación tradicional sustituye el dolor por un leve hormigueo llamado parestesia, mientras que los patrones de alta frecuencia y en ráfagas (burst) actúan sin generar ninguna sensación. Los generadores pueden ser recargables, con una duración de muchos años, o no recargables, que se reemplazan mediante un procedimiento breve cuando se agota la batería.

La indicación más clara es el dolor neuropático persistente en las piernas, con o sin dolor de espalda, que continúa tras una cirugía de columna, a veces denominado síndrome de cirugía de espalda fallida o síndrome de dolor espinal persistente. Otras indicaciones establecidas son el síndrome de dolor regional complejo, la neuropatía diabética dolorosa en los pies, el dolor neuropático tras una lesión o cirugía de un nervio periférico y la angina de pecho que no se puede aliviar mediante stents, baipás o medicamentos. Se considera cuando el dolor ha durado más de seis meses, cuando limita la función diaria y cuando se han probado medicamentos, infiltraciones, Fisioterapia y manejo psicológico del dolor sin obtener resultados suficientes. No debe existir ninguna otra opción quirúrgica que resuelva la causa, ni infecciones activas ni trastornos psicológicos importantes no tratados, y la persona debe ser capaz de manejar un dispositivo recargable o acudir a las citas para el reemplazo de la batería.

El tratamiento consta de dos fases. En la prueba, el paciente se recuesta boca abajo bajo anestesia local con sedación ligera, y se utiliza una aguja para acceder al espacio epidural bajo guía fluoroscópica. Se introducen uno o dos electrodos temporales hasta el nivel deseado, a menudo con el paciente lo suficientemente despierto para confirmar que la estimulación cubre la zona dolorosa. Los electrodos se fijan a la piel, se conectan a un generador externo y se mantienen colocados durante varios días mientras el paciente continúa con sus actividades cotidianas habituales y registra sus niveles de dolor y funcionalidad. Si la prueba resulta exitosa, los electrodos se retiran y, en un segundo procedimiento, se colocan los electrodos permanentes por la misma vía o, si se requiere un electrodo tipo placa más ancho, a través de una pequeña abertura en el hueso del arco vertebral. Se crea un bolsillo bajo la piel, se coloca y conecta el generador, y se cierran las incisiones. El implante permanente suele realizarse bajo sedación o anestesia general y dura aproximadamente entre 1 y 2 horas.

La evaluación es multidisciplinaria. Incluye la revisión del diagnóstico y de los tratamientos previos por parte de un especialista en dolor, estudios por imágenes de la columna, una evaluación psicológica de las expectativas, el estado de ánimo y las estrategias de afrontamiento, así como un control de los factores de riesgo de infección, entre ellos el control de la diabetes, el estado de la piel y la salud bucodental. Los medicamentos anticoagulantes o antiagregantes se suspenden bajo indicación médica, ya que el sangrado en el espacio epidural es el riesgo más grave. La anticoagulación, la inmunodepresión y las infecciones activas retrasan el procedimiento. Se informa a los pacientes de que el objetivo es una reducción significativa del dolor y una mejora en la funcionalidad, no la eliminación total del dolor, y que la reducción de opioides suele formar parte del plan. En el caso de los pacientes internacionales, las imágenes, los antecedentes terapéuticos y la lista de medicación pueden revisarse con antelación, y la prueba y el implante se programan juntos para que ambos se realicen en una sola visita.

El período de prueba se realiza fuera del hospital, moviéndose con normalidad, para poder valorar el efecto en las actividades cotidianas reales. Tras el implante permanente, las heridas presentan molestias durante aproximadamente una semana y existe una restricción estricta para agacharse, levantar peso y girar el torso durante unas seis semanas, a fin de evitar que los electrodos se desplacen antes de que el tejido cicatricial los fije. El dispositivo se enciende y se programa a los pocos días, y la programación se ajusta en varias visitas durante los primeros uno a tres meses para encontrar los parámetros que proporcionen el mejor alivio. La conducción de vehículos se reanuda una vez que el paciente se sienta cómodo y con la estimulación adaptada para ello. La Fisioterapia y la actividad física progresiva se inician en cuanto las heridas lo permitan, y la medicación se reduce de forma gradual y bajo supervisión. Para el tratamiento en el extranjero, el plan habitual consiste en una estancia de unas 2 a 3 semanas para abarcar la prueba, el implante y las primeras sesiones de programación, pudiendo realizarse los ajustes posteriores a distancia o en un centro local.

Los problemas más frecuentes son de tipo técnico más que médico: un electrodo puede desplazarse, de modo que la estimulación deje de cubrir la zona dolorosa y requiera una recolocación, o bien puede fracturarse un conector o un electrodo. La infección del implante ocurre en un porcentaje pequeño de casos y puede hacer necesaria la retirada del sistema. El sangrado en el espacio epidural es poco frecuente, pero constituye el motivo del manejo riguroso de los anticoagulantes, ya que puede comprimir la médula espinal. Otros riesgos incluyen dolor en el bolsillo del generador, seroma, estimulación no deseada en la pared torácica o el abdomen y pérdida de eficacia a lo largo del tiempo, lo cual afecta a una proporción de usuarios. Las exploraciones por resonancia magnética (RM) son posibles con los sistemas modernos bajo condiciones específicas, mientras que la diatermia no está permitida. Cuando la selección de candidatos es rigurosa y la prueba ha sido favorable, la mayoría de los pacientes implantados refieren una disminución sustancial del dolor, mejor descanso nocturno y una mayor funcionalidad, y muchos reducen sus analgésicos. El dispositivo no trata la afección de la columna subyacente, y los resultados se controlan y reprograman con el paso de los años.