Fusión espinal

La columna vertebral está formada por vértebras separadas por discos y unidas mediante pequeñas articulaciones facetarias, que en conjunto permiten inclinarse y girar. Cuando un segmento se vuelve inestable, doloroso o se deforma, fusionarlo elimina el movimiento en ese nivel. En la mayoría de las fusiones modernas, el cirujano coloca primero tornillos en la parte resistente de cada vértebra, llamada pedículo, y los conecta con barras para inmovilizar los huesos. A menudo, el disco desgastado se extrae y se sustituye por una caja, un espaciador de titanio o de plástico resistente que restablece la altura entre las vértebras y proporciona al injerto óseo una superficie amplia a través de la cual crecer. El injerto puede ser de su propio hueso, extraído de la columna durante la cirugía u ocasionalmente de la pelvis, hueso de donante o un sustituto óseo sintético. Los tornillos y las barras constituyen un soporte temporal: la solidez a largo plazo proviene de la consolidación del hueso en una sola pieza sólida, lo que suele tardar de 6 a 12 meses.

La fusión se recomienda para problemas en los que el movimiento o la inestabilidad forman parte evidente de la causa. Las indicaciones habituales incluyen la espondilolistesis degenerativa o ístmica, en la que una vértebra se desliza hacia adelante sobre la siguiente, la estenosis espinal que requiere una resección ósea amplia o que se presenta con inestabilidad, y deformidades como la escoliosis o la cifosis en adultos. La fusión también se utiliza después de fracturas vertebrales, en ciertas infecciones y tumores de la columna, y en el cuello, donde la extracción de un disco que presiona la médula espinal o un nervio suele continuarse con la fusión de ese nivel. Cuando la única molestia es el dolor de espalda por desgaste discal general, sin inestabilidad ni compresión nerviosa, la evidencia es dispar: algunos pacientes mejoran tras la fusión, mientras que a otros les va igual de bien con un programa estructurado de rehabilitación. Antes de tomar cualquier decisión, debe realizarse una evaluación cuidadosa que incluya un análisis sincero de alternativas como la fisioterapia, las infiltraciones espinales o la descompresión sin fusión. Obtener una segunda opinión antes de una fusión es algo razonable y habitual.

La fusión espinal se realiza bajo anestesia general y el abordaje depende del problema y del nivel de la columna. En la parte baja de la espalda, la vía más común es por detrás, con usted boca abajo: el cirujano libera los nervios comprimidos, coloca tornillos pediculares y barras y, en técnicas conocidas como TLIF o PLIF, introduce una caja en el espacio discal desde la parte posterior. Otras vías acceden al disco desde la parte anterior a través del abdomen, llamada ALIF, o desde el lateral, llamada fusión lateral, a veces combinada con tornillos colocados por detrás. En el cuello, la intervención habitual es la disquectomía cervical anterior con fusión, realizada mediante una pequeña incisión en la parte delantera del cuello. Las técnicas mínimamente invasivas colocan tornillos a través de pequeñas incisiones en la piel, y la guía por imágenes, la navegación o los sistemas robóticos pueden ayudar a posicionarlos. En muchos centros se monitorizan los nervios durante la cirugía. Un nivel suele requerir entre 2 y 4 horas, y las estructuras más extensas requieren más tiempo.

Los candidatos adecuados presentan un diagnóstico estructural claro que se corresponde con sus síntomas, como la inestabilidad observada en radiografías de pie o en flexión junto con los hallazgos de la RM o la TC, y por lo general han intentado tratamientos no quirúrgicos durante varios meses, a menos que el daño nervioso o una deformidad estén progresando. Su estado de salud general es sumamente importante. Fumar y la nicotina en cualquiera de sus formas reducen de manera drástica la probabilidad de que el hueso se fusione, por lo que a menudo se exige dejar de fumar con bastante antelación a la cirugía. La diabetes debe estar bien controlada, el peso optimizado en la medida de lo posible y la densidad ósea evaluada mediante una densitometría si se sospecha osteoporosis, ya que un hueso débil sujeta los tornillos con menor firmeza. Antes de la intervención se le realizarán análisis de sangre, un ECG y, en ocasiones, revisiones cardíacas o pulmonares, y los anticoagulantes se suspenden bajo indicación médica. Para los pacientes internacionales, las imágenes y los informes suelen poder revisarse a distancia antes del viaje, de modo que el plan, incluidos los niveles y el abordaje, quede acordado en gran medida antes de su llegada.

A la mayoría de las personas se las ayuda a levantarse de la cama al día siguiente de la cirugía y caminan distancias cortas con un fisioterapeuta. El dolor se controla con una combinación de medicamentos y la estancia hospitalaria suele ser de dos a cinco noches, prolongándose tras cirugías de varios niveles o de corrección de deformidades. Algunos equipos utilizan un corsé ortopédico. Durante las primeras 6 a 12 semanas se restringe inclinarse, levantar peso y girar el torso, mientras que se fomenta caminar y aumentar la distancia cada día. El trabajo de escritorio suele reanudarse tras unas 4 a 6 semanas, mientras que los empleos físicamente exigentes pueden requerir de 3 a 6 meses. Conducir suele ser posible al cabo de unas semanas, una vez que pueda sentarse cómodamente y no tome analgésicos potentes. Para el viaje, planifique quedarse entre 10 y 14 días, o más tiempo tras operaciones de mayor envergadura, para que puedan revisar la herida y tomar una radiografía si es necesario; su equipo le asesorará sobre cómo prevenir coágulos de sangre durante el vuelo. La rehabilitación continuará luego cerca de su hogar, con radiografías de control periódicas para confirmar la fusión.

La fusión espinal es una operación consolidada, pero es una cirugía mayor con riesgos reales. Estos incluyen infección, sangrado, desgarro en la membrana que rodea los nervios, lesión nerviosa que puede causar entumecimiento o debilidad, coágulos de sangre y, en raras ocasiones, problemas con los tornillos o la caja que requieran una nueva cirugía. A veces el hueso no consolida por completo, lo que se denomina falta de unión o pseudoartrosis, algo más probable en personas fumadoras, con diabetes o con hueso débil, y que puede provocar dolor persistente o aflojamiento de los implantes. A más largo plazo, los discos y las articulaciones situados justo por encima o por debajo de una fusión asumen una carga adicional y pueden desgastarse más rápido, lo que se conoce como degeneración del segmento adyacente; con los años, una proporción de pacientes desarrolla síntomas en esos niveles y algunos necesitan otra intervención. Los resultados dependen en gran medida del motivo de la cirugía. El dolor de piernas provocado por compresión nerviosa e inestabilidad suele mejorar de manera más predecible que el dolor de espalda debido únicamente al desgaste discal. La rigidez derivada de una fusión de uno o dos niveles rara vez se nota en la vida cotidiana.