Aféresis terapéutica

La sangre está formada por células (glóbulos rojos, glóbulos blancos y plaquetas) suspendidas en un líquido llamado plasma, que además transporta proteínas, anticuerpos, partículas de colesterol y factores de coagulación. En la aféresis, la sangre se extrae de una vena hacia una máquina que la separa, generalmente haciéndola girar en una centrífuga o pasándola por un filtro; el componente perjudicial se elimina y el resto se devuelve al cuerpo. En el recambio plasmático terapéutico, se extrae en una sesión entre una y una vez y media el volumen del plasma del paciente y se sustituye por una solución de albúmina, o por plasma de donante cuando es preciso reponer factores de coagulación o una proteína deficitaria. La aféresis de LDL, también llamada aféresis de lipoproteínas, elimina de forma selectiva el colesterol LDL y las partículas de lipoproteína(a), devolviendo el resto del plasma. La citaféresis extrae células: el recambio de glóbulos rojos sustituye los hematíes falciformes por células de donante, la leucoaféresis reduce recuentos extremadamente altos de glóbulos blancos y la fotoféresis extracorpórea trata los glóbulos blancos con luz antes de reinfundirlos, lo que se emplea en algunos linfomas cutáneos y en la enfermedad de injerto contra huésped.

La aféresis se recomienda cuando una sustancia perjudicial presente en la sangre impulsa una enfermedad y su rápida eliminación resulta beneficiosa, por lo general junto con fármacos que impiden que vuelva a producirse. El recambio plasmático se utiliza en el síndrome de Guillain-Barré, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica, la miastenia grave durante una crisis o antes de una cirugía, el trastorno del espectro de neuromielitis óptica y los brotes graves de esclerosis múltiple que no responden a los corticoides, así como en ciertas formas de encefalitis autoinmune. En enfermedades hematológicas y renales, se emplea en la púrpura trombocitopénica trombótica (donde salva vidas), la enfermedad por anticuerpos antimembrana basal glomerular, algunas formas de vasculitis, la hiperviscosidad sanguínea por proteínas anómalas, el rechazo mediado por anticuerpos de un trasplante de Riñón y la preparación para trasplantes con incompatibilidad de grupo sanguíneo o de anticuerpos. La aféresis de LDL se indica en casos de colesterol elevado hereditario que permanece muy alto a pesar del tratamiento farmacológico máximo, sobre todo si coexiste una cardiopatía. El recambio de glóbulos rojos se utiliza en la anemia de células falciformes para prevenir accidentes cerebrovasculares, tratar el síndrome torácico agudo y antes de determinadas operaciones.

Cada sesión tiene lugar en una unidad de aféresis con personal de enfermería debidamente capacitado y un médico disponible. Usted permanecerá recostado o sentado en un sillón reclinable o en una cama. La sangre se extrae mediante una aguja o catéter, pasa por la máquina y se reinfunde, por lo general a través de una segunda vía, en un circuito continuo. Si las venas de ambos brazos tienen el calibre suficiente, pueden utilizarse dos agujas. De no ser así, se coloca un catéter venoso central temporal, similar a una vía de diálisis, en una vena grande del cuello o la ingle bajo anestesia local y guía ecográfica; para tratamientos prolongados, puede confeccionarse una fístula o colocarse un puerto. Se añade un anticoagulante, generalmente citrato, para impedir que la sangre se coagule dentro de la máquina. Durante la sesión, que suele durar de dos a tres horas en el recambio plasmático y hasta unas cuatro horas en la aféresis de LDL, se monitorizan la presión arterial, el pulso y los síntomas del paciente. El recambio plasmático suele administrarse a diario o en días alternos, a menudo durante unas cinco sesiones, mientras que la púrpura trombocitopénica trombótica puede requerir sesiones diarias hasta que los recuentos sanguíneos se normalicen.

La aféresis se contempla una vez que un especialista ha confirmado un diagnóstico en el que se conoce su utilidad; suele tratarse de un neurólogo, hematólogo o nefrólogo que colabora con el equipo de aféresis. Antes de comenzar, el equipo verifica el hemograma, la coagulación, el calcio y otros parámetros bioquímicos, el grupo sanguíneo y la función renal, además de evaluar el estado de las venas. Es necesario que usted esté lo suficientemente estable como para tolerar los cambios en el volumen de líquidos y en la presión arterial, por lo que se toman en consideración los problemas cardíacos y las infecciones graves. Ciertos fármacos antihipertensivos, denominados inhibidores de la ECA, suelen suspenderse aproximadamente un día antes, ya que pueden provocar enrojecimiento facial y descensos de la presión arterial durante el procedimiento. El recambio plasmático extrae algunos medicamentos de la sangre, entre ellos la inmunoglobulina y ciertos anticuerpos terapéuticos, por lo que su administración debe coordinarse con precisión. Se aconseja tomar una comida ligera y beber líquidos antes de una sesión ambulatoria. Los pacientes internacionales deben enviar por adelantado los informes de los especialistas, los resultados de laboratorio y los paneles de anticuerpos, de modo que el ciclo, el tipo de vía y el tratamiento complementario puedan planificarse antes de su llegada.

La mayoría de las personas se siente cansada después de una sesión y algunas experimentan mareos, por lo que conviene descansar el resto del día y evitar conducir si no se siente bien. Los pacientes ambulatorios suelen reanudar sus actividades habituales al día siguiente. Si tiene una vía central, manténgala seca y cubierta, y comunique de inmediato cualquier episodio de fiebre, enrojecimiento o dolor. La duración del ciclo condiciona la planificación: un ciclo de recambio plasmático suele requerir de una a dos semanas, más unos días adicionales para la evaluación y la colocación de la vía, por lo que una estadía habitual ronda entre dos y tres semanas. Las afecciones agudas como el síndrome de Guillain-Barré o la púrpura trombocitopénica trombótica son emergencias que se atienden en el lugar donde se encuentre el paciente y no mediante viajes planificados. La aféresis de LDL se prolonga cada una o dos semanas durante años y debe coordinarse cerca de su domicilio. En afecciones que precisan ciclos repetidos, como ciertas neuropatías o la miastenia grave, acuerde un plan por escrito que detalle los siguientes pasos, la medicación y cuándo regresar o continuar el seguimiento cerca de su hogar.

La aféresis terapéutica suele tolerarse bien y las complicaciones graves son poco frecuentes en unidades con experiencia. El anticoagulante a base de citrato se une al calcio y puede provocar hormigueo alrededor de los labios y en los dedos, calambres musculares o náuseas; esto es habitual y remite con la administración de calcio por vía oral o intravenosa. Pueden presentarse presión arterial baja, mareos y desmayos, en especial en personas de complexión pequeña. El plasma de donante puede originar reacciones alérgicas, desde urticaria hasta, en raras ocasiones, cuadros graves que el equipo está preparado para tratar. La reposición con albúmina disminuye transitoriamente los factores de coagulación y los anticuerpos que protegen contra infecciones. Las vías centrales conllevan riesgos de infección, trombosis y sangrado. La eficacia de la aféresis depende de la enfermedad concreta. En la púrpura trombocitopénica trombótica constituye un pilar esencial del tratamiento. En el síndrome de Guillain-Barré y en la miastenia grave acelera la recuperación o alivia las crisis, a menudo en cuestión de días o semanas. Dado que elimina los anticuerpos pero no detiene su producción, el tratamiento de la patología subyacente se mantiene de forma simultánea.