Chirurgie de la fistule anale

De petites glandes situées à l'intérieur du canal anal peuvent s'obstruer et s'infecter, formant un abcès anal, c'est-à-dire une accumulation douloureuse de pus près de l'anus. Après la rupture ou le drainage de l'abcès, une partie des patients développe une fistule : un trajet étroit tapissé de tissu qui relie la glande d'origine à l'intérieur du canal, l'orifice interne, à une petite ouverture sur la peau à l'extérieur. Du pus, du sang ou du mucus s'écoule par cet orifice externe, et lorsque celui-ci se referme, l'infection s'accumule à nouveau. Les fistules sont décrites en fonction de leur rapport avec les deux anneaux musculaires du sphincter. Les fistules basses ne traversent que peu ou pas de muscle, tandis que les fistules hautes, ramifiées ou en fer à cheval en traversent davantage. La chirurgie de la fistule anale vise à retirer ou à fermer complètement le trajet et à permettre la cicatrisation de la zone tout en préservant au maximum la fonction sphinctérienne. Les fistules associées à la maladie de Crohn, à des antécédents de radiothérapie ou récidivant après une chirurgie antérieure sont qualifiées de complexes et nécessitent une approche personnalisée, souvent par étapes.

La chirurgie est recommandée pour presque toutes les fistules anales symptomatiques, car les antibiotiques et les crèmes peuvent calmer l'infection mais ne referment pas le conduit. Les symptômes typiques sont des écoulements persistants ou récurrents qui tachent les sous-vêtements, des démangeaisons et des irritations autour de l'anus, une petite grosseur ou un orifice sur la peau, ainsi que des abcès à répétition qui s'enflamment puis s'apaisent. L'abcès est d'abord drainé en urgence, puis la fistule est traitée une fois l'infection résolue. Le bilan précède l'intervention : le chirurgien examine la région et, pour toute fistule qui n'est pas manifestement simple, prescrit une IRM pelvienne ou une écho-endoscopie afin de cartographier le trajet et ses éventuelles ramifications. Dans la maladie de Crohn, le traitement est planifié conjointement avec des spécialistes en gastro-entérologie, car le contrôle de l'inflammation intestinale par des médicaments compte autant que la chirurgie, et un séton à long terme est souvent préféré à la section musculaire. Les fistules présentant des caractéristiques inhabituelles peuvent également nécessiter une biopsie.

L'intervention commence par un examen sous anesthésie, au cours duquel le chirurgien introduit délicatement un stylet le long du trajet pour localiser l'orifice interne et évaluer la quantité de muscle impliquée. La technique s'adapte ensuite à l'anatomie. Lors d'une fistulotomie, utilisée pour les fistules basses, le trajet est mis à plat sur toute sa longueur afin de cicatriser du fond vers la surface. Un séton est un fil souple ou un anneau de silicone passé à travers le trajet et noué de façon lâche ; il draine l'infection et protège le muscle, soit comme première étape, soit comme solution à long terme. La technique LIFT, abréviation de ligature du trajet fistuleux intersphinctérien, consiste à ligaturer et sectionner le conduit dans l'espace situé entre les deux muscles sphincters. Lors d'un lambeau d'avancement, un fragment de muqueuse rectale saine est abaissé pour recouvrir l'orifice interne. La fermeture au laser obture le trajet de l'intérieur à l'aide d'une fine sonde. La plupart des interventions durent environ 20 à 60 minutes.

La plupart des personnes présentant une fistule anale confirmée sont éligibles, mais le choix de l'intervention dépend du trajet fistuleux, des antécédents chirurgicaux, de la continence et de facteurs tels que la maladie de Crohn, le diabète ou le tabagisme, susceptibles de retarder la cicatrisation. Avant l'intervention, décrivez en toute franchise vos habitudes intestinales et les éventuelles fuites, car la continence de départ conditionne la quantité de muscle pouvant être sectionnée sans risque. Une imagerie par IRM ou écho-endoscopie est fréquemment organisée, et une manométrie anale peut mesurer le tonus du sphincter. Si la fistule est activement infectée, un séton peut être posé dans un premier temps et la réparation définitive réalisée après six à douze semaines environ, ce qui influe sur l'organisation du voyage. Des analyses de sang et le point sur vos traitements, notamment les anticoagulants, sont effectués au préalable, et un petit lavement peut être administré le jour même. Les patients internationaux peuvent commencer par transmettre leurs comptes rendus opératoires antérieurs et leurs clichés d'IRM, ce qui permet à l'équipe d'esquisser un plan probable et d'estimer le nombre de séjours avant la réservation.

La plupart des patients regagnent leur domicile le jour même ou le lendemain matin. La douleur est généralement modérée et soulagée par des antalgiques réguliers, et des émollients fécaux évitent les efforts de poussée. Après une fistulotomie, les plaies sont laissées ouvertes pour cicatriser de l'intérieur vers l'extérieur, de sorte que des écoulements et de petits saignements sont normaux pendant plusieurs semaines. Des bains de siège tièdes ou un rinçage de la zone après chaque selle, associés au port d'une protection légère, maintiennent la propreté, et l'équipe s'assure que la plaie bourgeonne depuis le fond plutôt que de se refermer trop tôt en surface. La reprise d'un travail de bureau est généralement possible en une à deux semaines, bien que la cicatrisation complète puisse prendre environ 4 à 12 semaines. Pour votre voyage, prévoyez environ cinq à sept jours à proximité de l'hôpital pour un premier contrôle de la plaie, et convenez à l'avance du professionnel qui surveillera la cicatrisation à votre retour. Un traitement par étapes avec un séton implique un second séjour, en général après quelques mois, qu'il convient de prévoir dès le départ.

La chirurgie de la fistule anale est généralement sûre, mais deux aspects nécessitent une discussion franche : le risque de récidive de la fistule et le risque d'altération de la continence. La fistulotomie guérit la majorité des fistules basses simples, mais comme elle sectionne une partie du muscle, elle peut occasionner de petites fuites de gaz ou des salissures, en particulier chez les femmes ayant accouché par voie basse et chez toute personne ayant déjà subi une chirurgie anale. Les méthodes d'épargne sphinctérienne telles que le LIFT, le lambeau d'avancement et la fermeture au laser évitent en grande partie de sectionner le muscle, mais connaissent davantage d'échecs, ce qui peut rendre nécessaire une nouvelle intervention. Les fistules complexes et celles liées à la maladie de Crohn exigent souvent plusieurs étapes, et chez certaines personnes, l'objectif réaliste consiste à contrôler l'infection à l'aide d'un séton au long cours plutôt qu'à obtenir une fermeture complète. Les autres risques comprennent les saignements, l'infection, une cicatrisation lente et la formation d'un nouvel abcès. Une équipe colorectale expérimentée et l'acceptation d'un plan par étapes lorsque cela s'avère nécessaire constituent le socle le plus solide pour obtenir un bon résultat.