Embolisation d'anévrisme cérébral par coils

Un anévrisme cérébral se forme là où la paroi d'une artère est fragilisée, le plus souvent à un point de bifurcation des artères à la base du cerveau. La pression artérielle repousse cette zone fragile vers l'extérieur pour former une poche qui peut grossir lentement et, dans certains cas, se rompre. L'embolisation par coils, également appelée embolisation endovasculaire par spires, traite l'anévrisme depuis l'intérieur du vaisseau sanguin. Sous guidage radiologique, un cathéter est acheminé par une artère jusqu'au cou, puis un microcathéter encore plus fin est guidé à l'intérieur même de l'anévrisme. Des spires souples en platine, plus fines qu'un cheveu et conçues pour s'enrouler à l'intérieur de la poche, sont libérées les unes après les autres jusqu'à ce que l'anévrisme soit comblé. Le flux sanguin qui y pénètre ralentit et coagule autour des coils, ce qui isole l'anévrisme de la circulation. Des techniques associées utilisent un petit stent ou un ballonnet temporaire pour maintenir les coils dans un anévrisme à collet large, ou encore un dérivateur de flux (flow diverter), un fin tube en treillis métallique placé dans l'artère porteuse qui redirige le sang au-delà de l'anévrisme pour permettre sa fermeture progressive.

Lorsqu'un anévrisme se rompt, il provoque un saignement autour du cerveau appelé hémorragie sous-arachnoïdienne. Le signe caractéristique est un mal de tête soudain et d'une intensité extrême atteignant son maximum en environ une minute, qualifié de céphalée en coup de tonnerre, parfois accompagné de vomissements, d'une raideur de la nuque ou d'un malaise. Il s'agit d'une urgence médicale, et l'anévrisme est généralement sécurisé dans les 24 à 48 premières heures afin d'éviter un second saignement, souvent plus dangereux. Les anévrismes non rompus représentent une situation différente. Beaucoup sont découverts fortuitement lors d'un examen d'imagerie réalisé pour une autre raison, et la décision de traiter évalue le risque d'une rupture future par rapport aux risques du traitement. La taille, la localisation, la forme, l'évolution sur des examens successifs, des antécédents d'hémorragie, les antécédents familiaux, l'âge, le tabagisme et la pression artérielle influencent tous les recommandations. De nombreux petits anévrismes font l'objet d'une surveillance par imagerie périodique et d'un contrôle rigoureux de la tension artérielle plutôt que d'un traitement. Lorsqu'un traitement est préconisé, une équipe composée de neurochirurgiens et de neuroradiologues interventionnels détermine si l'embolisation par coils, un dispositif endovasculaire associé ou un clip chirurgical par voie ouverte est la solution la plus adaptée à l'anévrisme.

Une embolisation programmée par coils se déroule généralement sous anesthésie générale dans une salle d'angiographie, une salle équipée d'un matériel radiologique qui produit des images détaillées des vaisseaux sanguins. Un petit introducteur est placé dans l'artère au pli de l'aine ou au poignet, et un cathéter est guidé jusqu'aux artères du cou. Un produit de contraste est injecté pour cartographier l'anévrisme en trois dimensions, et sa taille ainsi que la largeur de son collet sont mesurées. Un microcathéter est ensuite acheminé dans l'anévrisme et des coils de tailles progressives sont libérés jusqu'à ce qu'il soit densément comblé. Pour les anévrismes à collet large, un ballonnet temporaire ou un stent permanent peut être mis en place dans l'artère porteuse pour maintenir les coils, ou un dérivateur de flux peut être utilisé seul. Des anticoagulants sont administrés pendant l'intervention pour prévenir la formation de caillots. Une angiographie finale confirme la qualité de l'exclusion de l'anévrisme, l'introducteur est retiré et le point de ponction est fermé. L'intervention dure habituellement environ 1,5 à 3 heures.

L'opportunité de traiter un anévrisme non rompu, ainsi que le choix de la méthode, repose sur une analyse minutieuse d'examens d'imagerie de haute qualité, généralement un angioscanner ou une angio-IRM, souvent complétés par une angiographie par cathétérisme pour une planification détaillée. Les anévrismes à collet étroit sont généralement bien adaptés à l'embolisation par coils, tandis que certains anévrismes à collet large ou de forme atypique nécessitent un stent, un dérivateur de flux ou une chirurgie ouverte. Votre fonction rénale, vos allergies, en particulier aux produits de contraste, et vos autres antécédents médicaux sont vérifiés. Si la pose d'un stent ou d'un dérivateur de flux est envisagée, vous commencez habituellement un traitement associant deux antiagrégants plaquettaires plusieurs jours auparavant, avec des analyses sanguines pour confirmer leur efficacité, et vous devez être en mesure de les poursuivre pendant plusieurs mois après l'intervention. L'arrêt du tabac et le contrôle de la pression artérielle sont essentiels quelle que soit la décision retenue. Pour les patients internationaux, les images d'imagerie et les comptes rendus peuvent généralement être examinés à distance avant le voyage, ce qui permet d'obtenir un deuxième avis sur l'intérêt d'un traitement avant de planifier tout déplacement.

Après une embolisation programmée par coils, vous restez généralement sous surveillance étroite pendant la nuit, souvent dans une unité de soins continus ou de soins intensifs, avec un contrôle régulier de vos fonctions neurologiques et du point de ponction. La plupart des personnes regagnent leur domicile après une à trois nuits et reprennent leurs activités quotidiennes habituelles en une à deux semaines, en évitant le port de charges lourdes et les efforts physiques intenses durant les premiers jours. Un léger mal de tête persistant pendant quelques jours est fréquent. Si un stent ou un dérivateur de flux a été utilisé, les comprimés antiagrégants plaquettaires doivent être pris scrupuleusement selon la prescription. Pour un voyage, il est prudent de prévoir un séjour d'environ 7 à 10 jours afin que votre équipe médicale puisse confirmer votre bonne récupération avant le vol de retour. Après une rupture, la situation est très différente : un séjour en soins intensifs, souvent pendant deux semaines ou plus, une surveillance attentive des spasmes artériels et de l'accumulation de liquide, et fréquemment des séances de rééducation. Les familles de patients pris en charge à l'étranger après une rupture ne doivent organiser le rapatriement que lorsque l'équipe médicale confirme qu'il peut se faire en toute sécurité. Une imagerie de suivi, souvent vers 6 mois puis à plus long terme, peut être programmée près de chez vous ou à l'étranger.

L'embolisation par coils évite l'ouverture du crâne et constitue un traitement bien établi, mais elle intervient directement sur les artères cérébrales et comporte donc un risque faible mais réel de complications graves. Celles-ci comprennent un AVC causé par un caillot ou une lésion vasculaire, la rupture de l'anévrisme pendant l'intervention, un saignement ou un hématome au point de ponction, une réaction allergique au produit de contraste et, en cas d'utilisation de stents ou de dérivateurs de flux, des saignements liés aux médicaments antiagrégants plaquettaires. Votre équipe médicale évaluera votre risque individuel en fonction des caractéristiques de l'anévrisme et de votre état de santé. La plupart des anévrismes traités restent exclus, mais au fil du temps, les coils peuvent se tasser et le sang peut à nouveau circuler dans une partie de l'anévrisme, d'où l'importance de l'imagerie de suivi. Une minorité de patients nécessite un second traitement. Les dérivateurs de flux ferment l'anévrisme de manière progressive sur plusieurs mois, et non immédiatement. Pour les personnes traitées après une rupture, l'évolution à long terme dépend principalement de la gravité du saignement initial plutôt que de l'embolisation elle-même.