Chirurgie du glaucome

Le glaucome regroupe plusieurs maladies oculaires dans lesquelles le nerf optique s'altère progressivement, le plus souvent parce que les liquides internes de l'œil s'évacuent mal et que la pression augmente. La chirurgie du glaucome améliore cette évacuation ou réduit la production de liquide afin que la pression redescende à un niveau tolérable pour le nerf. La trabéculoplastie sélective au laser, souvent abrégée en SLT, utilise des impulsions laser douces pour aider le réseau naturel de drainage de l'œil à mieux fonctionner. La chirurgie mini-invasive du glaucome, ou MIGS, consiste à implanter un minuscule stent ou à ouvrir le canal de drainage par une petite incision, souvent pendant une chirurgie de la cataracte. La trabéculectomie crée une nouvelle voie de drainage contrôlée sous un fin volet dans la paroi de l'œil, formant un petit réservoir de liquide appelé bulle de filtration sous la paupière supérieure. Un shunt par tube draine le liquide à travers un conduit fin relié à une petite plaque fixée sur la paroi oculaire. En cas de glaucome par fermeture de l'angle, une ouverture au laser dans l'iris ou l'ablation du cristallin peut constituer le traitement principal.

La plupart des glaucomes sont d'abord traités par des collyres, et la chirurgie est recommandée lorsque ces gouttes ne suffisent plus. Cela peut signifier que la pression reste supérieure à la cible fixée par votre spécialiste, ou que le champ visuel et les examens d'imagerie du nerf optique continuent de s'aggraver malgré le traitement. La chirurgie est également envisagée lorsque les collyres provoquent des rougeurs, des irritations ou des effets secondaires généraux, ou lorsque l'instillation de plusieurs gouttes chaque jour n'est pas réaliste. La trabéculoplastie au laser est de plus en plus proposée comme traitement de première intention pour le glaucome à angle ouvert et l'hypertonie oculaire, parfois avant les collyres. Les stents conviennent aux formes légères à modérées, souvent chez les personnes qui ont également besoin d'une chirurgie de la cataracte. La trabéculectomie et les shunts par tube sont réservés aux maladies plus avancées ou lorsqu'une pression très basse est requise, et les tubes sont souvent choisis après l'échec d'une première opération. Le glaucome congénital chez le nourrisson relève principalement de la chirurgie, tandis que les crises de fermeture de l'angle nécessitent une prise en charge locale urgente plutôt qu'un voyage.

La trabéculoplastie au laser se pratique en position assise devant un microscope, un peu comme lors d'un examen ophtalmologique : après l'instillation de gouttes anesthésiantes, une lentille de contact est posée sur l'œil et le laser est appliqué pendant quelques minutes. La pose de stents et les autres chirurgies de drainage se déroulent au bloc opératoire sous microscope, généralement sous injection d'anesthésique local autour de l'œil accompagnée d'une sédation légère, afin que vous soyez détendu et que l'œil soit insensible à la douleur. Lors d'une trabéculectomie, le chirurgien soulève un petit volet dans le blanc de l'œil, réalise une ouverture vers l'intérieur de l'œil en dessous et referme le volet avec des points de suture ajustables, en appliquant souvent un médicament qui freine la cicatrisation. Pour un shunt par tube, une petite plaque est suturée sur la paroi oculaire bien en arrière sous la paupière, son tube est introduit dans l'œil, puis recouvert d'un greffon tissulaire de protection. La chirurgie de drainage dure généralement de 45 à 90 minutes, et vous rentrez chez vous avec une coque de protection sur l'œil.

Le choix de l'intervention dépend du type et du stade du glaucome, de la pression cible, de l'état de l'autre œil, des antécédents de chirurgie oculaire, de la présence d'une cataracte et de votre facilité à vous rendre aux consultations de suivi. Avant l'intervention, l'équipe mesure la pression oculaire, examine l'angle de drainage, évalue le champ visuel, réalise des scanners du nerf optique et fait le point sur vos collyres actuels. Apportez vos résultats récents de champ visuel, vos examens d'imagerie du nerf optique et la liste de tous vos collyres et médicaments généraux, car ces documents retracent l'évolution de la maladie dans le temps. Les anticoagulants et antiagrégants peuvent nécessiter une adaptation sur avis médical avant une chirurgie de drainage. Certains chirurgiens arrêtent certains collyres hypotenseurs peu avant l'opération. Comme les premières semaines après une trabéculectomie ou la pose d'un tube nécessitent plusieurs visites, organisez avec l'équipe le relais des soins près de chez vous et échangez les coordonnées entre les deux spécialistes avant votre départ.

Après une trabéculoplastie au laser, vous pouvez généralement reprendre vos activités habituelles dès le lendemain, avec un contrôle de pression quelques semaines plus tard ; l'effet complet peut demander jusqu'à environ deux mois. Après la pose de stents, la récupération est comparable à celle d'une chirurgie de la cataracte et la vision se stabilise en quelques jours à quelques semaines. La chirurgie de drainage exige davantage de temps : la vision reste souvent trouble pendant quelques semaines, des collyres corticoïdes et antibiotiques doivent être utilisés pendant 4 à 6 semaines ou plus, et le chirurgien contrôle l'œil dès le lendemain puis à plusieurs reprises dans les semaines suivantes, en ajustant parfois des fils de suture ou en massant la bulle de filtration pour affiner la pression. Évitez de vous frotter l'œil, de porter des charges lourdes, de vous pencher la tête en bas et de vous baigner tant que vous n'y êtes pas autorisé. Pour le voyage, prévoyez quelques jours après un laser ou des stents, et environ 2 semaines après une trabéculectomie ou un tube. Prendre l'avion n'est pas nocif pour l'œil en soi, mais les premiers contrôles sont primordiaux, et vous devez continuer à instiller vos autres collyres contre le glaucome exactement selon les instructions.

La chirurgie du glaucome est une pratique bien établie, et les interventions au laser ou par stent présentent un faible risque de complications graves, même si leur effet hypotenseur est plus modéré et peut s'estomper avec le temps. La trabéculectomie et les shunts par tube permettent d'obtenir des pressions plus basses, mais comportent des risques plus importants : la pression peut chuter de façon excessive, la bulle peut fuir, un saignement intraoculaire peut survenir, une cataracte peut apparaître ou progresser, et la cicatrisation peut entraîner l'échec du drainage, ce qui impose parfois une nouvelle intervention. Un tube peut occasionnellement éroder le tissu qui le recouvre ou causer une vision double. Les personnes porteuses d'une bulle de filtration conservent un faible risque d'infection tout au long de leur vie ; ainsi, un œil rouge, douloureux ou purulent associé à une vision floue nécessite une prise en charge urgente. Le succès se mesure par une pression plus basse et stable ainsi qu'un champ visuel qui cesse de se dégrader. Certaines personnes peuvent réduire ou arrêter leurs collyres, tandis que d'autres doivent en conserver une partie. Un suivi régulier à vie demeure indispensable.