Chirurgie des hémorroïdes

Tout le monde possède des hémorroïdes : il s'agit de coussinets formés de vaisseaux sanguins, de tissu conjonctif et de fibres musculaires qui tapissent le canal anal et participent à la continence. Elles deviennent pathologiques lorsqu'elles gonflent, glissent vers le bas ou saignent, le plus souvent en raison d'efforts de poussée, de constipation, d'une grossesse, du port de charges lourdes ou du relâchement des tissus avec l'âge. Les hémorroïdes internes naissent à l'intérieur du canal anal et sont classées du premier degré, qui se manifeste seulement par des saignements, au quatrième degré, qui reste en permanence extériorisé. Les hémorroïdes externes se situent sous la peau autour de l'anus et peuvent former des caillots très douloureux. La chirurgie des hémorroïdes désigne l'ensemble des interventions qui retirent, repositionnent ou réduisent ces coussinets. L'hémorroïdectomie conventionnelle retire les tissus hypertrophiés. L'hémorroïdopexie mécanique par agrafage remonte le tissu prolabé à sa place anatomique. La ligature artérielle hémorroïdaire avec mucopexie recto-anale, appelée HAL-RAR, ligature les artères nourricières sous contrôle échographique et suture le prolapsus. Enfin, l'hémorroïdoplastie au laser permet de rétracter les hémorroïdes de l'intérieur.

La majorité des hémorroïdes se traitent sans opération. Un apport accru en fibres et en eau, l'évitement des efforts de poussée, de courtes cures de crèmes ou de suppositoires, ainsi que des gestes simples en consultation comme la ligature élastique soulagent la plupart des personnes atteintes d'hémorroïdes de premier ou deuxième degré. Une intervention chirurgicale est recommandée lorsque les symptômes persistent malgré ces mesures, ou lorsque les hémorroïdes sont d'emblée plus volumineuses. Les indications habituelles sont les hémorroïdes de troisième degré qui s'extériorisent à la poussée et doivent être réintroduites manuellement, les hémorroïdes de quatrième degré qui restent sorties, les formes mixtes internes et externes, les saignements répétés responsables d'anémie et les récidives après plusieurs séances de ligature. Une thrombose hémorroïdaire externe volumineuse vue précocement peut être évacuée sous anesthésie locale. Dans la mesure où les saignements anaux peuvent également provenir de polypes, de fissures, d'une maladie inflammatoire chronique de l'intestin ou d'un cancer colorectal, un examen clinique minutieux et, selon l'âge et les symptômes, une coloscopie sont souvent réalisés avant toute chirurgie des hémorroïdes.

La chirurgie des hémorroïdes est généralement pratiquée sous anesthésie générale ou sous rachianesthésie, parfois sous anesthésie locale associée à une sédation, et le choix de la technique dépend du type et de la taille des hémorroïdes ainsi que de vos priorités. Lors d'une hémorroïdectomie conventionnelle, le chirurgien retire chaque paquet hémorroïdaire hypertrophié à l'aide de ciseaux ou d'un bistouri à énergie, laissant de petites plaies ouvertes ou suturées. L'hémorroïdopexie par agrafage utilise une pince mécanique circulaire à l'intérieur du rectum pour réséquer une collerette de tissu au-dessus des hémorroïdes et les remonter, sans laisser de plaie sur la peau externe. Dans la méthode HAL-RAR, une petite sonde Doppler repère les artères irriguant les hémorroïdes pour les ligaturer, puis un surjet résorbe le prolapsus. Dans l'hémorroïdoplastie au laser, une fine fibre délivre une énergie contrôlée au cœur de chaque hémorroïde pour la rétracter de l'intérieur. La plupart de ces gestes durent environ 20 à 45 minutes, et un petit pansement est appliqué à la fin.

Les personnes candidates à l'intervention présentent des hémorroïdes gênantes confirmées à l'examen clinique, sont aptes à recevoir une anesthésie et ont bénéficié d'un bilan éliminant les autres causes de saignement. Votre chirurgien examine le canal anal, souvent à l'aide d'un court tube optique appelé anuscope, et vous interroge sur votre transit intestinal, votre continence et vos antécédents de chirurgie anale, car une faiblesse préalable du sphincter ou des affections comme la maladie de Crohn modifient la stratégie chirurgicale. Les personnes ayant de volumineuses hémorroïdes externes tirent souvent un meilleur bénéfice d'une exérèse, tandis que celles principalement gênées par un prolapsus ou des saignements peuvent s'orienter vers l'agrafage, la ligature artérielle ou le laser. Avant l'intervention, des analyses sanguines vérifient l'absence d'anémie et les paramètres de coagulation, et les traitements anticoagulants sont adaptés sur avis médical. Un lavement évacuateur ou un laxatif doux peut vous être administré le jour de l'opération pour vider la partie basse de l'intestin. Les patients internationaux peuvent commencer par une téléconsultation pour décrire leurs symptômes et leurs traitements antérieurs, le choix définitif de la technique étant posé après l'examen physique à l'arrivée.

La plupart des personnes regagnent leur domicile le jour même ou le lendemain matin. L'inconfort est maximal lors de l'évacuation des selles durant les deux premières semaines, c'est pourquoi des émollients fécaux, des fibres, une hydratation abondante et des antalgiques réguliers sont prescrits, tandis que des bains de siège tièdes plusieurs fois par jour calment les spasmes et maintiennent la zone propre. Des saignements discrets et des suintements sont normaux pendant quelques semaines le temps que les plaies cicatrisent. Après une hémorroïdectomie conventionnelle, la cicatrisation complète demande généralement environ trois à quatre semaines, alors que les interventions par agrafage, ligature artérielle ou laser permettent le plus souvent un retour plus rapide aux activités quotidiennes. Pour le voyage, un séjour de cinq à sept jours permet de passer le cap des premières selles et de faire vérifier la cicatrisation par le chirurgien ; la position assise prolongée étant inconfortable au début, un coussin adapté et des pauses pour marcher facilitent le vol de retour. Le port de charges lourdes doit être évité pendant quelques semaines, et maintenir des selles molles sur le long terme réduit le risque de récidive.

La chirurgie des hémorroïdes est une pratique courante et généralement sûre, dont la principale difficulté réside dans l'inconfort postopératoire plutôt que dans de réels dangers. Les risques précoces comprennent le saignement, qui nécessite parfois une reprise au bloc opératoire, une rétention urinaire transitoire après rachianesthésie, une infection ou un spasme anal douloureux. Plus tardivement, un petit nombre de patients peut développer un rétrécissement du canal anal, des replis cutanés résiduels, une fissure anale ou un retard de cicatrisation. Des fuites mineures de gaz ou des suintements peuvent survenir pendant un certain temps et ne persistent que très rarement, ce qui justifie l'évaluation préalable des sphincters. Les techniques diffèrent : l'hémorroïdectomie conventionnelle offre un résultat très durable pour les hémorroïdes volumineuses avec un taux de récidive plus faible mais s'avère plus douloureuse, tandis que l'agrafage, le HAL-RAR et le laser provoquent moins de douleurs et permettent une reprise du travail plus rapide, mais s'accompagnent d'un risque plus élevé de réapparition des hémorroïdes au fil des années. Discuter ouvertement de ces compromis avec votre chirurgien reste essentiel pour faire le bon choix.