Micro-injection (ICSI)

L'injection intracytoplasmique de spermatozoïde, couramment abrégée en ICSI ou micro-injection, est une méthode de fécondation des ovocytes au laboratoire de FIV. En FIV classique, les ovocytes prélevés sont placés dans une boîte de culture avec les spermatozoïdes préparés, et la fécondation s'opère spontanément. Lors d'une ICSI, l'embryologiste retire d'abord la couronne de cellules nourricières entourant chaque ovocyte mature, sélectionne un unique spermatozoïde, l'aspire dans une micropipette et l'injecte à l'intérieur de l'ovocyte sous un fort grossissement. Tout le reste, de la stimulation ovarienne au transfert embryonnaire et au soutien du début de grossesse, se déroule comme lors d'un cycle de FIV classique. Comme un seul spermatozoïde suffit pour chaque ovocyte, l'ICSI peut être associée à des spermatozoïdes prélevés chirurgicalement dans le testicule ou congelés au préalable, ainsi qu'à des tests génétiques sur les embryons avant le transfert.

L'ICSI est principalement recommandée lorsque le sperme du conjoint rend la fécondation naturelle peu probable : une faible numération des spermatozoïdes, une mobilité réduite ou une proportion importante de spermatozoïdes de forme anormale. C'est la méthode de choix lorsque les spermatozoïdes doivent être prélevés directement dans le testicule par des interventions telles que la TESA, la TESE ou la micro-TESE, y compris sur des spermatozoïdes congelés puis décongelés. Elle est également préconisée lorsque les ovocytes n'ont pas été fécondés, ou très peu, lors d'un cycle de FIV antérieur, et lorsque les embryons doivent faire l'objet de tests génétiques préimplantatoires, car l'injection évite que des spermatozoïdes surnuméraires ne collent à la membrane externe de l'ovocyte. Certaines cliniques y ont recours en cas d'infertilité inexpliquée ou lorsqu'il y a un faible nombre d'ovocytes, afin d'offrir à chaque ovocyte mature de bonnes chances de fécondation. La décision est prise conjointement avec le spécialiste de la fertilité après évaluation des deux partenaires.

Le cycle débute au deuxième ou troisième jour des règles par des injections quotidiennes d'hormones favorisant la croissance de plusieurs follicules ; la dose est adaptée à l'âge de la femme, à son poids, à sa réserve ovarienne et aux éventuels cycles précédents, et le développement est surveillé par échographie et bilans sanguins pendant une dizaine à une douzaine de jours. Lorsqu'un nombre suffisant de follicules a atteint la taille adéquate, une injection de déclenchement permet la maturation des ovocytes, puis, environ 36 heures plus tard, ceux-ci sont prélevés par voie vaginale à l'aide d'une fine aiguille guidée par échographie, sous anesthésie générale courte ou sédation. Le matin même, le partenaire fournit un recueil de sperme, ou des spermatozoïdes obtenus auparavant par prélèvement testiculaire sont décongelés. Au laboratoire, l'embryologiste nettoie les ovocytes matures, choisit pour chacun un spermatozoïde d'aspect normal et l'injecte. La fécondation est contrôlée le lendemain, les embryons restent en culture pendant trois à cinq jours, et l'embryon retenu est déposé dans l'utérus au moyen d'un fin cathéter sans anesthésie ; les embryons surnuméraires de bonne qualité peuvent être congelés. De la progestérone est prescrite pour soutenir la muqueuse utérine, et une prise de sang environ dix à douze jours après le transfert permet de confirmer si une grossesse a débuté.

Les candidats appropriés sont les couples présentant un facteur d'infertilité masculine, un échec de fécondation antérieur ou un projet de prélèvement chirurgical de spermatozoïdes ou d'analyse génétique des embryons, chez qui la femme dispose encore d'ovocytes pouvant être stimulés. La préparation commence par une consultation commune qui fait le point sur les examens et traitements antérieurs pour ne rien répéter inutilement, suivie d'un bilan hormonal et échographique de la réserve ovarienne, d'un spermogramme et, si nécessaire, d'un bilan andrologique chez l'homme. Les anomalies utérines pouvant compromettre l'implantation, telles que des polypes, des fibromes, des synéchies ou la présence de liquide dans des trompes obstruées, sont traitées par hystéroscopie ou cœlioscopie avant le cycle. Un dépistage des infections, un contrôle de l'état de santé général et des recommandations concernant le poids, le tabac, l'alcool et la caféine complètent ce bilan. Pour les patients internationaux, une grande partie de cette phase peut s'effectuer à distance sur la base des comptes rendus existants, le protocole étant confirmé et la première échographie réalisée à l'arrivée.

La ponction ovocytaire est une intervention ambulatoire de courte durée ; de légères crampes ou de discrets saignements sont fréquents par la suite et la plupart des femmes reprennent des activités légères normales dès le lendemain. Le transfert d'embryon dure quelques minutes, ne nécessite aucune anesthésie et s'accompagne d'un court temps de repos, après quoi la vie quotidienne reprend son cours tandis que le soutien en progestérone est poursuivi jusqu'au test de grossesse. Lors d'un traitement à l'étranger, l'ensemble du cycle frais, de la première injection au transfert, dure généralement de deux semaines et demie à trois semaines sur place, permettant à la même équipe d'effectuer les échographies de contrôle, la ponction et le transfert ; certains couples choisissent de faire congeler les embryons et de revenir pour un transfert lors d'un cycle ultérieur, ce qui réduit la durée de chaque séjour. Le retour en avion est généralement envisageable peu après le transfert, selon les recommandations de l'équipe médicale, et le test de grossesse sanguin peut être réalisé près de chez vous avec transmission des résultats à distance. Le suivi se poursuit par messagerie ou téléconsultation avec l'aide d'un interprète et d'un coordinateur, puis la prise en charge de la grossesse débutante est transmise à un obstétricien local.

L'ICSI est une technique éprouvée et l'étape de laboratoire elle-même est sans danger pour la femme ; les risques du cycle sont ceux d'une FIV en général. La stimulation hormonale peut provoquer des ballonnements et un inconfort et, plus rarement, une hyperstimulation ovarienne nécessitant une surveillance ou une adaptation du traitement. La ponction ovocytaire comporte un risque minime de saignement ou d'infection. Tous les ovocytes prélevés ne sont pas matures, tous les ovocytes matures ne sont pas fécondés, et certains embryons cessent de se développer, de sorte que le nombre disponible pour le transfert ou la congélation n'est connu qu'après quelques jours de suivi. Le transfert de plus d'un embryon augmente le risque de grossesse gémellaire, raison pour laquelle le nombre retenu est déterminé selon l'âge de la femme, la qualité embryonnaire et les tentatives précédentes. Les taux de grossesse diminuent à mesure que l'âge de la femme progresse, et la qualité des ovocytes et des spermatozoïdes compte davantage que la technique de micro-injection elle-même ; des techniques de sélection des spermatozoïdes comme l'IMSI, le suivi embryonnaire continu et les tests génétiques sont proposées dans certains laboratoires pour affiner le choix. Votre spécialiste vous présentera les chances attendues dans votre situation avant d'engager le protocole.