Cyphoplastie et augmentation vertébrale

Une fracture par tassement vertébral correspond à une rupture du corps vertébral, qui s'écrase sous la charge. Comme les surfaces fracturaires bougent les unes contre les autres, la fracture est douloureuse à chaque changement de position. L'augmentation vertébrale comble cette rupture avec du ciment osseux en polyméthacrylate de méthyle, qui durcit à l'intérieur de l'os et empêche tout mouvement et tout tassement supplémentaire. La vertébroplastie consiste à injecter le ciment directement dans l'os fracturé. La cyphoplastie insère d'abord un ballonnet, le gonfle pour compacter l'os fracturé et créer une cavité, puis le retire avant de remplir la cavité de ciment à plus faible pression, ce qui réduit le risque de fuite de ciment et permet de restaurer une partie de la hauteur perdue lors du tassement. Les deux techniques sont réalisées par une simple ponction cutanée, sans incision ni points de suture.

L'indication habituelle est un tassement vertébral aigu ou subaigu qui reste douloureux malgré une période de traitement médical associant antalgiques, adaptation des activités et, si nécessaire, le port d'un corset. L'intervention est également envisagée plus tôt lorsque la douleur empêche totalement le patient de se lever et de marcher, car l'alitement prolongé chez les personnes âgées entraîne rapidement une perte osseuse accrue, des pneumopathies et des caillots sanguins. L'IRM permet de confirmer que la fracture est récente et en cours d'évolution, car une lésion ancienne et consolidée ne répondra pas au traitement. L'augmentation vertébrale est également indiquée pour les vertèbres fragilisées ou détruites par un myélome multiple ou des métastases osseuses, souvent en association avec la radiothérapie, et occasionnellement pour des hémangiomes vertébraux douloureux. Elle n'est pas adaptée lorsque la fracture touche le mur postérieur de la vertèbre avec un recul osseux dans le canal rachidien, en cas d'infection, ou lorsque la douleur provient manifestement d'une autre cause.

Le patient est installé à plat ventre. Sous anesthésie locale avec sédation ou sous anesthésie générale de courte durée, la peau en regard du niveau concerné est préparée et une fine aiguille est introduite dans le corps vertébral, généralement par voie transpédiculaire, sous contrôle radioscopique continu dans deux plans. Lors d'une cyphoplastie, un ballonnet est acheminé par la canule puis gonflé avec un produit de contraste sous contrôle de pression, ce qui compacte l'os spongieux et relève le plateau vertébral affaissé lorsque la fracture le permet ; le ballonnet est ensuite dégonflé et retiré. Le ciment osseux, mélangé jusqu'à obtenir une consistance épaisse, est injecté lentement sous guidage en temps réel afin de surveiller sa diffusion en continu et d'interrompre l'injection immédiatement s'il s'approche des veines ou du canal rachidien. Le ciment durcit en quelques minutes. Les aiguilles sont retirées, le point de ponction est recouvert d'un petit pansement et un cliché de contrôle confirme le bon remplissage. Deux niveaux sont fréquemment traités au cours de la même séance lorsque deux fractures sont douloureuses.

Un candidat adapté présente une fracture récente et douloureuse confirmée par IRM, avec des douleurs correspondant précisément au niveau visualisé à l'imagerie, et sans infection. Le bilan comprend des radiographies et une imagerie en coupes, des analyses sanguines incluant un bilan de coagulation et, lorsque la cause n'est pas clairement une ostéoporose, des examens à la recherche d'un myélome ou d'un cancer primitif. Une ostéodensitométrie et des dosages sanguins du calcium et de la vitamine D sont organisés, car traiter l'ostéoporose sous-jacente est tout aussi capital que de consolider la fracture. Les traitements fluidifiants sanguins sont suspendus selon les recommandations médicales. Pour les patients internationaux, les clichés d'IRM constituent le document essentiel à transmettre au préalable, car ils permettent de vérifier si la fracture est toujours traitable ; un nouveau scanner ou une nouvelle IRM à l'arrivée peut être nécessaire si les images datent de plus de quelques semaines.

La plupart des patients restent allongés à plat dos pendant une à deux heures le temps que le ciment durcisse complètement, puis s'assoient et marchent avec le kinésithérapeute le jour même. Beaucoup quittent l'établissement le soir même ou le lendemain matin. La douleur liée à la fracture s'atténue généralement de manière nette en 24 à 48 heures, bien qu'une sensibilité au point de ponction persiste quelques jours. Les activités quotidiennes habituelles reprennent en quelques jours, en évitant le port de charges lourdes pendant plusieurs semaines. Le traitement protecteur de l'os est instauré ou réévalué avant la sortie et représente la mesure la plus importante pour éviter une nouvelle fracture, conjointement avec un apport en calcium, en vitamine D, la pratique d'exercice physique et une réévaluation des médicaments et du risque de chute. Pour un traitement à l'étranger, prévoyez environ 3 à 5 jours : ce délai englobe la revue des examens d'imagerie, l'intervention, la radiographie de contrôle et une consultation dédiée à la santé osseuse à long terme, le suivi du traitement de l'ostéoporose étant ensuite organisé près de chez vous.

L'augmentation vertébrale est une procédure à faible risque lorsqu'elle est réalisée sous guidage radiologique optimal par un praticien expérimenté. Le principal risque technique est la fuite de ciment en dehors du corps vertébral ; de petites fuites dans le disque ou les veines adjacentes sont visibles à l'imagerie dans une partie des cas et restent généralement sans conséquence, tandis qu'une fuite vers le canal rachidien ou une racine nerveuse est rare mais peut provoquer des douleurs ou des symptômes neurologiques et nécessiter parfois une chirurgie du rachis. Le ciment pénétrant dans le réseau veineux peut migrer vers les poumons, ce qui est rare et généralement silencieux. Les autres risques incluent les saignements, l'infection, une fracture de côte ou de pédicule liée au positionnement et à la pression, ainsi qu'une réaction allergique. De nouvelles fractures sur d'autres niveaux surviennent chez les personnes atteintes d'ostéoporose, qu'elles aient été opérées ou non, d'où l'importance accordée à la protection osseuse. La majorité des patients rapportent un soulagement important et durable de la douleur ainsi qu'une reprise de la marche, et la cyphoplastie permet habituellement de restaurer une partie de la hauteur perdue et de réduire la cyphose au niveau traité.