Thrombectomie mécanique

La plupart des AVC sont ischémiques : un caillot obstrue une artère et la partie du cerveau qu'elle irrigue commence à mourir par manque d'oxygène. Lorsque le vaisseau occlus est de gros calibre, comme l'artère carotide interne, le tronc principal de l'artère cérébrale moyenne ou l'artère basilaire, les médicaments thrombolytiques administrés par voie veineuse ne suffisent souvent pas à le déboucher seuls. La thrombectomie mécanique retire le caillot mécaniquement. Sous guidage radiologique, un cathéter est introduit depuis une artère de l'aine ou du poignet jusqu'au cou, puis un microcathéter plus fin est guidé à travers et au-delà du caillot. Ensuite, soit un stent retriever, un petit tube grillagé auto-expansible qui capture le caillot, est retiré dans le cathéter, soit un cathéter d'aspiration large aspire le caillot vers l'extérieur, les deux méthodes étant souvent combinées. Dès que l'artère est rouverte, le sang circule de nouveau vers le tissu cérébral encore viable. La thrombectomie est souvent associée à un traitement dissolvant le caillot, appelé thrombolyse, lorsque le patient est éligible aux deux.

La thrombectomie est recommandée chez les adultes victimes d'un AVC ischémique aigu causé par l'occlusion d'une grosse artère, confirmée par angioscanner ou angio-IRM, arrivant dans une fenêtre temporelle appropriée. Pour la plupart des patients, le traitement est proposé dans les 6 heures environ suivant l'apparition des symptômes ou l'heure à laquelle la personne a été vue sans symptômes pour la dernière fois. Certains patients sélectionnés peuvent en bénéficier jusqu'à 24 heures après le début des signes lorsqu'une imagerie avancée montre qu'une zone cérébrale substantielle peut encore être sauvée. L'équipe neurovasculaire prend également en compte la gravité des symptômes, l'étendue des lésions déjà visibles au scanner ou à l'IRM et le niveau d'autonomie du patient avant l'AVC. Les signes d'alerte classiques correspondent à l'acronyme FAST : affaissement du visage, faiblesse d'un bras, trouble de la parole et nécessité d'appeler immédiatement les secours. Une perte soudaine de la vision, des vertiges sévères ou une perte d'équilibre peuvent aussi signaler un AVC. Comme ce traitement n'est disponible que dans des centres disposant d'une équipe interventionnelle joignable 24 h sur 24, les patients sont parfois transférés en urgence d'un établissement à un autre.

Dès la confirmation de l'occlusion d'un gros vaisseau, le patient est conduit directement en salle d'angiographie. L'intervention peut se dérouler sous anesthésie locale avec sédation, ce qui permet de gagner du temps, ou sous anesthésie générale si le patient est agité, ne peut pas protéger ses voies aériennes ou doit rester parfaitement immobile. Un désileur est placé dans l'artère au pli de l'aine ou au poignet, et un cathéter guide est acheminé jusqu'au cou. L'injection d'un produit de contraste montre la localisation précise de l'obstacle. Un microcathéter franchit le caillot, puis un stent retriever est déployé à l'intérieur de celui-ci, maintenu quelques minutes pour emprisonner le caillot et retiré, souvent sous aspiration conjointe ; alternativement, un cathéter d'aspiration est poussé au contact direct du caillot pour l'extraire. Plusieurs passages peuvent être nécessaires. Chaque étape est contrôlée par de nouvelles images jusqu'au rétablissement du flux. Chez certains patients, un rétrécissement de l'artère cervicale est traité dans le même temps par la pose d'un stent. L'ensemble de l'intervention dure souvent environ 1 à 2 heures.

Contrairement aux interventions programmées, le temps de préparation est très court. Aux urgences, l'équipe neurovasculaire vérifie la glycémie et la tension artérielle, réalise un scanner ou une IRM avec imagerie des artères et débute, le cas échéant, un médicament thrombolytique pendant que la salle d'angiographie se prépare. Les principaux facteurs déterminant l'indication d'une thrombectomie sont l'occlusion avérée d'un gros vaisseau, le délai écoulé depuis le début des symptômes, le volume de tissu cérébral encore viable à l'imagerie et l'état de santé de la personne avant l'AVC. Les proches peuvent apporter une aide précieuse en précisant à l'équipe l'heure exacte à laquelle le patient a été vu pour la dernière fois en bonne santé, ses traitements habituels, en particulier les anticoagulants ou antiagrégants, et ses antécédents médicaux. Pour les voyageurs internationaux, garder sur soi une liste de ses médicaments et diagnostics, ainsi que les coordonnées de son assurance voyage et d'une personne à contacter en urgence, fait gagner un temps précieux. Un voyage médical programmé devient pertinent plus tard, pour la prévention secondaire, le bilan étiologique de l'AVC et la rééducation.

Après la thrombectomie, les patients sont surveillés de près en unité neurovasculaire ou en soins intensifs pendant au moins les premières 24 heures, avec une évaluation de la fonction neurologique, de la pression artérielle et du point de ponction. Un nouveau scanner ou une nouvelle IRM recherche un saignement avant d'instaurer ou d'adapter un traitement fluidifiant le sang. La cause de l'AVC est recherchée, comme un trouble du rythme cardiaque ou un rétrécissement d'une artère du cou, et la prévention y est adaptée. Si un AVC survient pendant un voyage, le traitement doit être dispensé en priorité dans l'établissement adapté le plus proche ; le retour à domicile n'est organisé qu'après confirmation par l'équipe de la stabilisation de l'état clinique, souvent après au moins une à deux semaines, et parfois avec une escorte médicale prise en charge par l'assurance voyage. De nombreux patients et proches recherchent ensuite une rééducation neurologique structurée, un avis spécialisé sur la cause et le plan de prévention, ou une imagerie de contrôle, ce qui peut motiver des soins programmés à l'étranger, avec la transmission du dossier complet et des images entre les équipes.

Chez les patients éligibles, de vastes essais cliniques ont démontré que la thrombectomie offre à un nombre bien plus important de personnes la chance de retrouver leur autonomie par rapport aux seuls médicaments, raison pour laquelle elle constitue le traitement de référence des AVC par occlusion d'un gros vaisseau. Elle comporte néanmoins des risques. Le plus grave est une hémorragie cérébrale, qui peut survenir lors de la reperfusion d'un tissu lésé, surtout si un médicament thrombolytique a également été administré. Les autres risques comprennent la lésion de la paroi artérielle, la migration de fragments de caillot vers une autre branche, un saignement ou un hématome au point de ponction, une réaction au produit de contraste et, chez certains patients, l'échec de la réouverture complète de l'artère. L'évolution dépend principalement de l'étendue des lésions cérébrales constituées avant la désobstruction artérielle, de la taille et de la localisation de l'AVC, de l'âge et de l'état général du patient, ainsi que de la rapidité de prise en charge. Certaines personnes récupèrent presque complètement, tandis que d'autres conservent des faiblesses musculaires ou des troubles de la parole ou de la mémoire qui s'améliorent grâce à la rééducation au fil des mois.