Réparation de la valve mitrale transcathéter (TEER)

La valve mitrale possède deux feuillets qui se rejoignent comme une paire de rideaux lorsque le cœur se contracte. Ils peuvent ne pas se fermer pour deux raisons distinctes. Dans les atteintes dégénératives, le tissu du feuillet lui-même est altéré, étiré ou déchiré, ce qui fait flotter une partie vers l'arrière. Dans les atteintes fonctionnelles, les feuillets sont normaux, mais la cavité cardiaque s'est dilatée et les écarte. La réparation bord à bord répond à ces deux situations en réunissant les feuillets au niveau où ils se séparent, créant ainsi une valve à deux orifices plus petits au lieu d'un seul grand orifice, une configuration initialement mise au point par les chirurgiens lors d'opérations à cœur ouvert. Le clip est un petit dispositif implanté muni de deux bras qui agrippent chacun un feuillet. Un seul clip suffit souvent ; deux ou trois sont utilisés lorsque la fuite est large. Rien n'est retiré et la valve n'est pas remplacée.

La TEER est recommandée en cas de régurgitation mitrale sévère et symptomatique lorsqu'une équipe cardiologique multidisciplinaire estime que la chirurgie à cœur ouvert présente un risque inacceptable, par exemple en raison d'un âge avancé, d'antécédents de chirurgie cardiaque, d'une altération de la fonction du muscle cardiaque, d'une maladie pulmonaire ou d'une fragilité générale. Dans l'atteinte dégénérative, elle est utilisée lorsque l'anatomie de la fuite s'y prête et que la chirurgie est déconseillée. Dans l'atteinte fonctionnelle, causée par un ventricule gauche dilaté et affaibli, elle est recommandée chez des patients sélectionnés qui restent essoufflés et sont hospitalisés de manière répétée malgré un traitement médical optimal de l'insuffisance cardiaque et, le cas échéant, une resynchronisation cardiaque. L'éligibilité est déterminée à partir d'une échocardiographie transœsophagienne détaillée, qui montre l'origine de la fuite, la quantité de tissu de feuillet disponible pour la prise et si l'orifice de la valve est assez large pour recevoir un clip sans entraîner de rétrécissement.

L'intervention est réalisée dans une salle de cathétérisme hybride par un cardiologue interventionnel et un cardiologue imageur travaillant de concert, sous anesthésie générale. Une sonde d'échocardiographie transœsophagienne est mise en place pour offrir une vue tridimensionnelle continue de la valve. Une gaine est insérée dans la veine fémorale au niveau de l'aine, et une aiguille permet de traverser la fine paroi située entre les deux cavités supérieures du cœur, donnant ainsi accès à l'atrium gauche directement au-dessus de la valve mitrale. Le système de largage est orienté de manière à positionner le clip au-dessus de l'origine de la fuite, perpendiculairement à la ligne de rencontre des feuillets. Les bras sont ouverts, le clip est retiré en arrière pour saisir les deux feuillets et, avant d'être libéré, la fuite est à nouveau mesurée et la pression dans l'atrium gauche est vérifiée. Si le résultat n'est pas adéquat, le clip peut être rouvert et repositionné, ou un second clip peut être ajouté. Lorsque le résultat est satisfaisant, le clip est détaché, les cathéters sont retirés et le point de ponction veineux est refermé à l'aide d'un dispositif de suture. L'intervention dure habituellement 1 à 3 heures.

L'évaluation est effectuée par une équipe cardiologique réunissant cardiologues interventionnels, chirurgiens cardiaques, spécialistes de l'imagerie et rythmologues ou spécialistes de l'insuffisance cardiaque. Elle comprend une échocardiographie transthoracique et transœsophagienne, un électrocardiogramme, une coronarographie ou un scanner pour examiner les artères coronaires, des analyses de sang et une estimation formelle du risque chirurgical. Le traitement de l'insuffisance cardiaque est d'abord optimisé, car en cas de régurgitation fonctionnelle, la fuite peut s'atténuer sous l'effet du seul traitement médical. Un bilan dentaire est programmé, comme pour tout dispositif cardiaque implanté. La stratégie anticoagulante et antiagrégante plaquettaire est définie à l'avance, en particulier chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Pour les patients internationaux, l'échocardiographie transœsophagienne constitue l'examen décisif, et les centres la répètent habituellement eux-mêmes ; l'envoi préalable des images antérieures, de la liste des médicaments et des analyses sanguines récentes permet d'obtenir un premier avis avant le départ.

Les patients se réveillent dans une salle de surveillance et sont généralement assis et debout dès le lendemain, avec seulement un petit point de ponction au niveau de l'aine à surveiller. Un repos au lit de quelques heures protège le site de ponction veineuse. Une échocardiographie réalisée avant la sortie évalue la fuite résiduelle et confirme l'absence de rétrécissement de la valve. La plupart des patients rentrent chez eux en 2 à 4 jours. Les activités courantes reprennent en 1 à 2 semaines, en évitant le port de charges lourdes pendant une quinzaine de jours. Un traitement antiagrégant ou anticoagulant est prescrit selon chaque situation, et les médicaments pour l'insuffisance cardiaque sont poursuivis et ajustés. L'amélioration de l'essoufflement est habituellement constatée au cours des premières semaines à mesure que les pressions pulmonaires diminuent. Pour un traitement à l'étranger, prévoyez environ 7 à 10 jours, ce qui permet de réaliser le bilan d'imagerie préopératoire, l'intervention elle-même, l'échocardiographie de sortie et une première consultation de contrôle avant le vol de retour.

La TEER évite l'incision thoracique, la circulation extracorporelle et la longue convalescence de la chirurgie à cœur ouvert, mais elle reste une intervention de cardiologie structurelle comportant des risques réels. Les complications reconnues comprennent des saignements ou des lésions au point de ponction à l'aine, une communication persistante à travers la paroi interauriculaire, le détachement du clip d'un feuillet, un rétrécissement de la valve si l'orifice est trop réduit, une lésion d'un feuillet, un accident vasculaire cérébral, une arythmie et, rarement, la nécessité d'une chirurgie en urgence. Les complications graves sont rares dans les centres expérimentés. La fuite n'est pas toujours totalement supprimée ; l'objectif est de la ramener à un niveau léger ou modéré, ce qui permet de soulager les symptômes. Les essais cliniques menés dans la régurgitation mitrale fonctionnelle ont montré une réduction des hospitalisations pour insuffisance cardiaque et une amélioration de la survie chez des patients soigneusement sélectionnés, et dans la forme dégénérative, la TEER soulage efficacement les symptômes des patients inéligibles à la chirurgie. Le clip est permanent, et une réparation chirurgicale ou un remplacement valvulaire reste envisageable ultérieurement si cela s'avère nécessaire.