Chirurgie micrographique de Mohs

Lors d'une chirurgie standard du cancer de la peau, la tumeur est retirée avec une marge prédéfinie de peau saine, puis le laboratoire analyse des coupes représentatives du prélèvement, ce qui ne montre qu'une fraction des berges. La chirurgie de Mohs repose sur une approche différente. Le chirurgien retire la tumeur avec un fin liseré de tissu biseauté, en dresse une cartographie et marque son orientation à l'aide de colorants. Le tissu est ensuite congelé et sectionné horizontalement au laboratoire, de sorte que la totalité des berges profondes et latérales apparaisse sur les lames. Le chirurgien formé à cette technique examine lui-même les lames et repère précisément sur la cartographie l'emplacement d'éventuelles cellules cancéreuses résiduelles. Seule cette zone de la plaie est excisée lors de l'étape suivante. Comme les berges sont examinées dans leur intégralité, la chirurgie de Mohs assure des taux de guérison élevés tout en préservant le maximum de tissu, un atout déterminant pour le nez, les paupières, les lèvres et les oreilles. La majorité des tumeurs sont éliminées en une à trois étapes.

La chirurgie de Mohs n'est pas nécessaire pour tous les cancers de la peau ; de nombreuses petites tumeurs bien délimitées sur le tronc ou les membres sont très bien traitées par exérèse standard, curetage et électrocoagulation, crèmes locales ou radiothérapie. Elle est recommandée lorsqu'il est essentiel de préserver les tissus ou lorsque le risque d'exérèse incomplète est plus important. Les indications classiques comprennent les carcinomes basocellulaires et épidermoïdes de la zone centrale du visage, du nez, des paupières, des lèvres, des oreilles, du cuir chevelu, des mains, des pieds et des organes génitaux ; les tumeurs aux contours mal définis ; les formes histologiques agressives au microscope, comme le carcinome basocellulaire infiltrant ou sclérodermiforme ; les récidives après un traitement antérieur ; les tumeurs de grande taille ; et les cancers chez les personnes immunodéprimées, notamment les receveurs de greffe d'organe. La chirurgie de Mohs peut aussi être employée pour certaines tumeurs cutanées plus rares, comme le dermatofibrosarcome de Darier et Ferrand, souvent avec des méthodes de laboratoire adaptées. Le mélanome est habituellement traité par une exérèse large standard, bien que des techniques de Mohs modifiées soient parfois utilisées pour certains mélanomes in situ du visage. Une biopsie confirmant le diagnostic est généralement réalisée au préalable.

Vous arrivez le matin, la zone est délimitée et la peau est insensibilisée par une anesthésie locale, ce qui vous permet de rester éveillé sans ressentir de douleur. Le chirurgien retire la tumeur visible ainsi qu'une fine couche de tissu environnant, ce qui prend environ 15 à 30 minutes, puis applique un pansement temporaire sur la plaie. Pendant que le laboratoire prépare le tissu, ce qui nécessite habituellement environ une heure, vous patientez dans une salle de repos où vous pouvez manger, boire et lire. Le chirurgien examine ensuite les lames au microscope. S'il reste des cellules cancéreuses sur une berge, vous retournez en salle d'intervention, un complément d'anesthésiant est injecté si nécessaire, et une nouvelle fine couche de tissu est prélevée uniquement sur la zone concernée. Ce processus se répète jusqu'à ce que toutes les berges soient saines. La plaie est alors réparée : les petites plaies sont refermées par une suture linéaire, les plus larges par un lambeau de peau prélevé à proximité ou par une greffe cutanée, tandis que certaines cicatrisent d'elles-mêmes. Les reconstructions complexes près de l'œil ou du nez peuvent être réalisées par un chirurgien plasticien ou un spécialiste des paupières, le jour même ou le lendemain.

La plupart des personnes présentant une tumeur cutanée éligible peuvent bénéficier de la chirurgie de Mohs, y compris les personnes âgées ou celles ayant d'autres soucis de santé, car l'intervention se déroule sous anesthésie locale seule. Un compte rendu de biopsie confirmant la nature du cancer est généralement requis, et vous devez l'apporter ou l'envoyer à l'avance accompagné de photographies nettes de la lésion. Les traitements anticoagulants ou antiagrégants plaquettaires sont souvent maintenus, leur arrêt comportant des risques propres, mais l'équipe médicale peut demander un bilan sanguin récent et vous donner des consignes personnalisées. Signalez à l'équipe le port d'un stimulateur cardiaque, de valves cardiaques artificielles ou de prothèses articulaires, ainsi que toute allergie aux anesthésiques locaux. Le jour de l'intervention, prenez un petit déjeuner normal, prenez vos médicaments habituels sauf consigne contraire, portez des vêtements confortables et apportez de quoi lire, car la journée peut être longue. Prévoyez une personne pour vous raccompagner, en particulier si la plaie se situe près de l'œil et qu'un gonflement risque de gêner votre vue. Les patients internationaux doivent prévoir au minimum une semaine sur place en raison de la reconstruction et du retrait des points.

Après l'intervention, un pansement compressif est laissé en place pendant environ 24 à 48 heures, et l'on vous explique comment nettoyer la plaie et appliquer une pommade. L'inconfort est généralement modéré et soulagé par des antalgiques simples. Les ecchymoses et le gonflement sont fréquents, surtout autour des yeux après une chirurgie du nez ou du front, et atteignent leur maximum durant les premiers jours. Gardez la tête surélevée, appliquez des poches de froid selon les instructions et évitez de vous pencher en avant, de porter des charges lourdes et de faire des efforts physiques intenses pendant environ une à deux semaines. Les fils sur le visage sont généralement retirés après environ cinq à sept jours, et ceux situés ailleurs sur le corps après une durée allant jusqu'à deux semaines. Prévoyez de séjourner à proximité de la clinique pendant environ une semaine afin que la plaie soit contrôlée et les points retirés avant votre vol retour. Les lambeaux et les greffes doivent être protégés des chocs et d'une exposition solaire intense pendant plusieurs semaines. La cicatrice, rouge au début, s'atténue sur environ six à douze mois ; les massages doux et la protection solaire favorisent son amélioration.

La chirurgie de Mohs est sûre et bien tolérée, et les complications graves sont rares. Les difficultés éventuelles comprennent un saignement de la plaie, généralement maîtrisé par une compression ferme, une infection traitée par antibiotiques, ou un retard de cicatrisation d'un lambeau ou d'une greffe, en particulier chez les fumeurs. Un engourdissement temporaire ou durable peut survenir autour de la cicatrice, et, plus rarement, un petit filet nerveux moteur du visage peut être touché lorsque la tumeur en est très proche. Les cicatrices sont généralement discrètes car la perte de substance est réduite au minimum, mais certaines peuvent s'épaissir ou exercer des tractions, et de petites retouches ultérieures peuvent être proposées. Les taux de guérison pour un carcinome basocellulaire primaire traité par chirurgie de Mohs sont élevés, et les résultats pour les tumeurs récidivantes ainsi que pour le carcinome épidermoïde sont également très bons, bien qu'aucun traitement n'élimine totalement le risque de récidive. Les personnes ayant déjà présenté un cancer cutané étant plus à risque d'en développer un autre, une surveillance dermatologique régulière et une protection solaire quotidienne restent indispensables tout au long de la vie.