Prostatectomie radicale

La prostate est une glande située sous la vessie qui entoure l'urètre et produit une partie du liquide séminal. Lors d'une prostatectomie radicale, le chirurgien retire la totalité de la glande contenant le cancer, les vésicules séminales qui y sont rattachées et, selon le risque de dissémination, les ganglions lymphatiques du bassin. La vessie est ensuite raccordée à l'urètre, une suture appelée anastomose, autour d'une sonde urinaire qui reste en place pendant la cicatrisation. Le terme radical fait référence à l'ablation complète de l'organe, à la différence des interventions pour hypertrophie bénigne qui n'en retirent que la partie centrale. En chirurgie assistée par robot, le chirurgien est assis à une console et manipule des instruments ainsi qu'une caméra tridimensionnelle à fort grossissement à travers de petites incisions abdominales ; la cœlioscopie utilise des incisions similaires avec des instruments manuels ; la chirurgie ouverte recourt à une seule incision sous le nombril. Une technique de préservation nerveuse permet d'épargner les fins faisceaux nerveux responsables de l'érection qui cheminent à la surface de la prostate, lorsque l'extension du cancer le permet.

La prostatectomie radicale est principalement recommandée pour les cancers de la prostate limités à la glande, dits cancers localisés, ainsi que chez certains hommes dont le cancer s'étend immédiatement au-delà, appelé cancer localement avancé, lorsque les bénéfices attendus de l'ablation de la tumeur surpassent les effets secondaires. Elle est souvent envisagée chez les hommes en bonne santé ayant une espérance de vie d'au moins dix ans environ et présentant une maladie à risque intermédiaire ou élevé, évaluée à partir du taux de PSA, du score de Gleason ou du groupe pronostique à la biopsie, et de l'IRM. Pour les cancers à faible risque, la surveillance active avec des dosages réguliers du PSA, des IRM et de nouvelles biopsies constitue souvent l'approche initiale privilégiée, car beaucoup de ces tumeurs évoluent lentement. La radiothérapie, associée ou non à une hormonothérapie, représente une alternative offrant un contrôle tumoral comparable dans de nombreuses situations, avec un profil d'effets secondaires différent. Une consultation auprès d'un urologue et d'un oncologue radiothérapeute vous aide à comparer ces options. La chirurgie n'est habituellement pas employée lorsque le cancer s'est étendu aux os ou à des organes distants.

L'intervention se déroule sous anesthésie générale. Dans l'approche assistée par robot, le chirurgien pratique environ cinq ou six petites incisions sur l'abdomen, insuffle du dioxyde de carbone et raccorde les bras du robot, puis opère depuis une console offrant une vue grossie. Votre corps est incliné tête vers le bas pour faciliter l'accès au bassin. Le chirurgien sépare le col de la vessie de la prostate, libère la prostate du rectum situé en arrière et, lorsque cela est sûr, décolle les faisceaux nerveux de sa surface. L'urètre est sectionné sous la prostate, et la glande ainsi que les vésicules séminales sont extraites dans un sac par l'une des incisions. Les ganglions lymphatiques pelviens peuvent être retirés en même temps. La vessie est ensuite suturée à l'urètre sur une sonde urinaire, et un drain peut être laissé en place pendant environ une journée. L'intervention dure généralement entre 2 et 4 heures. La chirurgie ouverte suit les mêmes étapes à travers une incision dans le bas de l'abdomen.

Les bons candidats sont des hommes atteints d'un cancer de la prostate localisé ou localement avancé sélectionné, aptes à supporter une intervention longue sous anesthésie générale en position inclinée tête en bas. Des antécédents de chirurgie abdominale, une obésité ou un volume prostatique important rendent l'intervention plus complexe, mais ne constituent généralement pas une contre-indication. La préparation comprend l'examen de la biopsie et d'une IRM de la prostate, ainsi que, pour les cancers à risque plus élevé, un TEP-scan au PSMA ou une scintigraphie osseuse pour rechercher d'éventuelles métastases. Votre chirurgien discute de la faisabilité d'une préservation nerveuse, d'un seul côté ou des deux, en fonction de la localisation de la tumeur. Des exercices des muscles du plancher pelvien débutés quelques semaines avant l'intervention favorisent la récupération du contrôle vésical par la suite, et certaines équipes font intervenir un kinésithérapeute. Les traitements anticoagulants sont adaptés selon les recommandations médicales. Les patients internationaux peuvent généralement transmettre leurs comptes rendus de biopsie, leurs images d'IRM et leurs résultats de PSA à l'avance, et de nombreux établissements demandent une relecture des lames de biopsie par leurs propres pathologistes.

Après une intervention robotique ou cœlioscopique, vous marchez généralement le jour même ou le lendemain, reprenez rapidement une alimentation, et restez hospitalisé pendant 1 à 3 nuits. Vous rentrez à domicile avec la sonde urinaire, qui reste en place pendant environ 1 à 2 semaines le temps que la suture entre la vessie et l'urètre cicatrise ; certaines équipes en vérifient l'étanchéité par une radiographie avec produit de contraste avant de la retirer. Attendez-vous à de la fatigue, à quelques douleurs abdominales ou à la pointe de l'épaule ainsi qu'à des ecchymoses durant les premières semaines. Le travail de bureau est généralement envisageable après environ 2 à 4 semaines, et le port de charges lourdes après environ 6 semaines. Au retrait de la sonde, la plupart des hommes présentent des fuites urinaires au début et utilisent des protections tout en poursuivant les exercices du plancher pelvien. Pour votre voyage, prévoyez un séjour d'environ 2 à 3 semaines afin que la même équipe retire la sonde, vérifie le contrôle précoce de la vessie et examine avec vous le compte rendu anatomopathologique définitif. Convenez à l'avance du professionnel qui assurera le suivi de votre PSA et accompagnera votre rétablissement près de chez vous.

La prostatectomie radicale est une intervention chirurgicale majeure, et deux effets secondaires préoccupent particulièrement la majorité des hommes. L'incontinence urinaire est fréquente au début ; le contrôle de la vessie s'améliore généralement de manière constante en quelques semaines ou quelques mois grâce aux exercices du plancher pelvien, et la plupart des hommes retrouvent une bonne continence, bien que certains gardent de légères fuites lors de la toux ou du port de charges et que quelques-uns nécessitent un traitement complémentaire, comme une bandelette ou un sphincter artificiel. Les troubles de l'érection sont très fréquents au début ; lorsque les nerfs sont préservés, les érections peuvent revenir progressivement sur un à deux ans, souvent aidées par des comprimés ou d'autres traitements, mais cette récupération est moins probable sans préservation nerveuse ou si les érections étaient déjà faibles. Après l'intervention, il n'y a plus d'éjaculation et la fertilité naturelle prend fin. Les risques généraux incluent les saignements, les infections, la formation de caillots sanguins, les lésions de l'intestin ou de l'uretère, une fuite au niveau de l'anastomose et, plus tardivement, un rétrécissement de cette suture. Le taux de PSA doit chuter à un niveau indétectable ; une réascension du PSA peut nécessiter un traitement complémentaire tel que la radiothérapie.