Stimulation médullaire

Le système se compose de trois éléments. Une ou deux électrodes, comportant chacune une rangée de petits contacts électriques, sont placées dans l'espace épidural à l'arrière du canal rachidien, au niveau correspondant à la zone douloureuse. Un générateur d'impulsions, de la taille d'une petite boîte d'allumettes et contenant une batterie, est implanté sous la peau, généralement dans la partie supérieure de la fesse ou sur le flanc. Une télécommande ou un smartphone permet à l'utilisateur d'allumer et d'éteindre le système et de choisir entre différents programmes. Plusieurs modes de stimulation sont disponibles : la stimulation conventionnelle remplace la douleur par de légers fourmillements appelés paresthésies, tandis que les modes à haute fréquence et par rafales agissent sans aucune sensation perçue. Les générateurs peuvent être rechargeables, durant de nombreuses années, ou non rechargeables et remplacés lors d'une courte intervention lorsque la batterie est épuisée.

L'indication la plus nette concerne les douleurs nerveuses persistantes dans les jambes, accompagnées ou non de douleurs dorsales, qui persistent après une chirurgie de la colonne vertébrale, un tableau parfois appelé syndrome d'échec de la chirurgie du dos ou syndrome douloureux rachidien persistant. Parmi les autres indications reconnues figurent le syndrome douloureux régional complexe, la neuropathie diabétique douloureuse des pieds, les douleurs nerveuses après une lésion ou une chirurgie d'un nerf périphérique, et l'angor réfractaire qui ne peut être soulagé par des stents, un pontage ou des médicaments. Ce traitement est envisagé lorsque la douleur dure depuis plus de six mois, qu'elle limite le fonctionnement quotidien, et que les médicaments, les infiltrations, la kinésithérapie et la prise en charge psychologique de la douleur ont été essayés et se révèlent insuffisants. Il ne doit subsister aucune autre option chirurgicale permettant de traiter la cause, aucune infection active, aucun trouble psychologique majeur non traité, et la personne doit être en mesure de gérer un appareil rechargeable ou de se présenter pour le remplacement de la batterie.

Le traitement se déroule en deux étapes. Lors de la phase de test, le patient est allongé sur le ventre sous anesthésie locale avec une légère sédation, et une aiguille est introduite dans l'espace épidural sous contrôle radioscopique. Une ou deux électrodes temporaires sont guidées jusqu'au niveau cible, souvent avec un patient suffisamment éveillé pour confirmer que la stimulation couvre bien la zone douloureuse. Les électrodes sont fixées à la peau, reliées à un générateur externe et laissées en place pendant plusieurs jours pendant que le patient poursuit ses activités quotidiennes normales et consigne ses scores de douleur et son niveau d'autonomie. Si le test est concluant, les électrodes sont retirées et, lors d'une seconde intervention, des électrodes définitives sont positionnées par la même voie ou, lorsqu'une électrode chirurgicale plus large est nécessaire, à travers une petite ouverture dans l'os de l'arc vertébral. Une loge est créée sous la peau, le générateur y est placé et connecté, puis les incisions sont refermées. L'implantation définitive est généralement réalisée sous sédation ou sous anesthésie générale et dure environ 1 à 2 heures.

L'évaluation est pluridisciplinaire. Elle comprend l'examen du diagnostic et des traitements antérieurs par un spécialiste de la douleur, une imagerie du rachis, une évaluation psychologique des attentes, de l'humeur et des capacités d'adaptation, ainsi qu'une vérification des facteurs de risque infectieux, notamment le contrôle du diabète, l'état cutané et la santé bucco-dentaire. Les traitements anticoagulants et antiagrégants sont interrompus sur avis médical, car le saignement dans l'espace épidural constitue le risque le plus grave. L'anticoagulation, l'immunosuppression et une infection en cours reportent l'intervention. Les patients sont informés que l'objectif est une réduction significative de la douleur et une amélioration fonctionnelle, et non la disparition complète de la douleur, et que la diminution des opioïdes fait généralement partie du plan thérapeutique. Pour les patients internationaux, les examens d'imagerie, l'historique des traitements et la liste des médicaments peuvent être examinés à l'avance, et le test ainsi que l'implantation sont programmés conjointement afin de s'intégrer dans un seul séjour.

La période de test se déroule hors de l'hôpital, en bougeant normalement, afin d'évaluer l'effet sur les activités réelles du quotidien. Après l'implantation définitive, les plaies restent sensibles pendant environ une semaine, et les mouvements de flexion, de port de charges et de torsion sont strictement limités pendant environ six semaines pour éviter tout déplacement des électrodes avant que le tissu cicatriciel ne les stabilise. Le stimulateur est allumé et programmé en quelques jours, et la programmation est affinée lors de plusieurs consultations au cours des un à trois premiers mois pour trouver les réglages offrant le meilleur soulagement. La conduite automobile est reprise dès que le confort le permet et avec une stimulation adaptée. La kinésithérapie et la reprise progressive des activités débutent dès que la cicatrisation le permet, et les médicaments sont réduits de manière progressive sous surveillance médicale. Pour un traitement à l'étranger, le planning pratique prévoit un séjour d'environ 2 à 3 semaines afin de réaliser le test, l'implantation et les premières consultations de programmation, les ajustements ultérieurs pouvant être effectués à distance ou par un centre local.

Les problèmes les plus fréquents sont d'ordre technique plutôt que médical : une électrode peut se déplacer, de sorte que la stimulation ne couvre plus la zone douloureuse et nécessite un repositionnement, et une connexion ou une électrode peut se rompre. L'infection du matériel survient dans un faible pourcentage de cas et peut nécessiter le retrait du système. Un saignement dans l'espace épidural est rare, mais justifie la gestion rigoureuse des anticoagulants, car il peut comprimer la moelle épinière. D'autres risques incluent des douleurs au niveau de la loge du générateur, un sérome, une stimulation indésirable de la paroi thoracique ou de l'abdomen, ainsi qu'une perte d'efficacité au fil du temps, qui concerne une partie des utilisateurs. L'IRM est possible avec les systèmes modernes sous certaines conditions définies, et la diathermie est proscrite. Lorsqu'une sélection rigoureuse a été effectuée et que le test a été positif, la plupart des patients implantés rapportent une diminution substantielle de la douleur, un meilleur sommeil et une meilleure autonomie, et beaucoup réduisent leurs antalgiques. Le dispositif ne traite pas l'affection rachidienne sous-jacente, et les résultats sont contrôlés avec des reprogrammations au fil des années.