Chirurgie thyroïdienne

L'intervention porte un nom différent selon la quantité de tissu retiré. Une hémithyroïdectomie, ou lobectomie, retire une moitié de la glande et laisse l'autre produire les hormones. Une thyroïdectomie totale retire l'ensemble de la glande, tandis qu'une thyroïdectomie quasi-totale ne laisse qu'un mince liseré de tissu. En présence d'un cancer, le chirurgien peut également réaliser un curage ganglionnaire en retirant les ganglions lymphatiques du compartiment central ou latéral du cou. La parathyroïdectomie consiste à retirer une ou plusieurs des petites glandes parathyroïdes situées derrière la thyroïde lorsqu'elles sécrètent trop d'hormone parathyroïdienne et augmentent le calcium sanguin. L'accès se fait généralement par une courte incision transversale située dans un pli naturel à la base du cou. Certains centres proposent des voies d'abord à distance qui dissimulent complètement l'incision, en passant par l'aisselle, derrière l'oreille ou par la bouche, souvent à l'aide d'un robot chirurgical ou d'un endoscope.

L'intervention est recommandée lorsqu'une biopsie d'un nodule révèle un cancer ou s'avère suspecte ou indéterminée, lorsqu'un nodule ou un goitre volumineux entraîne une sensation de compression, une gêne respiratoire en position allongée, une modification de la voix ou des difficultés à déglutir, ainsi qu'en cas de goitre plongeant derrière le sternum. Elle est également indiquée en cas d'hyperthyroïdie liée à la maladie de Basedow ou à un goitre nodulaire toxique lorsque les antithyroïdiens de synthèse n'ont pas fonctionné ou ne sont pas tolérés et que l'iode radioactif est inadapté, par exemple lors d'un projet de grossesse ou en cas d'atteinte oculaire marquée. La chirurgie parathyroïdienne est recommandée en cas d'hyperparathyroïdie primaire entraînant une hypercalcémie associée à des calculs rénaux, une déminéralisation osseuse ou des symptômes, ainsi que chez les patients plus jeunes même en l'absence de symptômes. Les petits nodules bénins et asymptomatiques font généralement l'objet d'une simple surveillance plutôt que d'une ablation.

Le bilan préopératoire comprend une cartographie échographique de la glande et des ganglions du cou, une ponction à l'aiguille fine si nécessaire, des bilans sanguins thyroïdiens et, pour les atteintes parathyroïdiennes, le dosage du calcium et de l'hormone parathyroïdienne, ainsi que fréquemment un examen des cordes vocales. Sous anesthésie générale, le chirurgien réalise une courte incision transversale, écarte les muscles sous-hyoïdiens sur la ligne médiane et expose la glande. Les deux nerfs laryngés récurrents, qui mobilisent les cordes vocales, ainsi que la branche externe du nerf laryngé supérieur, qui contrôle la hauteur de la voix, sont repérés et protégés, puis leur fonction est vérifiée par monitorage nerveux peropératoire. Les glandes parathyroïdes sont identifiées et préservées avec leur vascularisation dans la mesure du possible ; une glande qui perd son apport sanguin peut être réimplantée dans un muscle du cou. Les petits vaisseaux sont scellés par des instruments d'hémostase thermique, la pièce opératoire est retirée et, en cas de cancer, les ganglions concernés sont prélevés. L'incision est refermée à l'aide d'un surjet intradermique fin ou de colle biologique, parfois sur un petit drain. L'opération dure généralement environ 1 à 3 heures.

La préparation dépend du motif de l'intervention. Une hyperthyroïdie doit être équilibrée par un traitement médical avant l'opération afin d'éviter une décharge hormonale pendant l'anesthésie. L'imagerie est analysée pour planifier l'étendue du geste et, en cas de pathologie parathyroïdienne, un examen de localisation comme une scintigraphie au sestamibi couplée à une tomographie par émission monophotonique (SPECT-CT) ou un scanner à quatre dimensions (TDM 4D) permet de repérer la glande anormale. Un déficit en vitamine D est corrigé au préalable, car il augmente le risque d'hypocalcémie postopératoire. Des analyses sanguines de routine et, chez les patients plus âgés, un ECG confirment l'aptitude à l'anesthésie. Les traitements anticoagulants sont ajustés sur avis médical. Pour les patients internationaux, les échographies, les résultats de biopsie et les bilans sanguins peuvent être examinés à distance, avec un contrôle échographique et un examen des cordes vocales renouvelés à l'arrivée.

La plupart des patients passent une nuit à l'hôpital. La gorge reste sensible et le cou un peu raide pendant quelques jours, et la voix est souvent légèrement fatiguée ou enrouée au début. Le calcium est dosé après une thyroïdectomie totale, car les glandes parathyroïdes peuvent être temporairement sidérées, et une supplémentation en calcium et en vitamine D est prescrite en cas de baisse, généralement pour quelques semaines. Le traitement hormonal substitutif est débuté avant la sortie lorsque toute la glande a été retirée. La cicatrice est contrôlée vers une semaine et le pansement est retiré. La plupart des personnes reprennent un travail léger en 1 à 2 semaines et l'ensemble de leurs activités en 3 à 4 semaines environ, en évitant le port de charges lourdes pendant quinze jours. Pour des soins à l'étranger, prévoyez un séjour d'environ 7 à 10 jours afin de permettre le contrôle de la plaie, l'analyse des résultats d'anatomopathologie et la vérification de la stabilité du calcium et des hormones avant de prendre l'avion. Un bilan sanguin thyroïdien est ensuite renouvelé près de chez vous au bout de 6 à 8 semaines pour ajuster le traitement.

Entre des mains expérimentées, la chirurgie thyroïdienne est sûre et les complications graves sont rares. Un enrouement temporaire ou une fatigue vocale touche une minorité de personnes et disparaît généralement en quelques semaines ou quelques mois ; une altération définitive de la voix due à une lésion du nerf laryngé récurrent est rare, et le monitorage nerveux permet de limiter encore ce risque. Une hypocalcémie transitoire après ablation totale de la glande est relativement fréquente, provoquant des picotements dans les doigts et autour de la bouche, pris en charge par une supplémentation ; une hypocalcémie définitive nécessitant un traitement à vie est peu fréquente. Les autres risques comprennent le saignement dans le cou, rare mais imposant une prise en charge immédiate et justifiant l'hospitalisation d'une nuit, l'infection de la plaie et une cicatrice qui s'épaissit chez les personnes prédisposées. Un traitement hormonal à vie est indispensable après une thyroïdectomie totale, et environ une personne sur cinq doit également en prendre un après l'ablation d'un seul lobe. Lorsque l'intervention est réalisée pour des symptômes de compression ou une hyperthyroïdie, le soulagement est net, et les résultats pour les cancers différenciés de la thyroïde traités chirurgicalement sont globalement favorables.