Chirurgia della fistola anale

Le piccole ghiandole presenti all'interno del canale anale possono ostruirsi e infettarsi, formando un ascesso anale, ovvero una dolorosa raccolta di pus vicino all'ano. Dopo che l'ascesso si rompe o viene drenato, una parte delle persone sviluppa una fistola: uno stretto tragitto rivestito di tessuto che collega la ghiandola originaria all'interno del canale, l'orifizio interno, a una piccola apertura sulla cute esterna. Dall'orifizio esterno fuoriescono pus, sangue o muco e, quando questa apertura si chiude, l'infezione si accumula di nuovo. Le fistole vengono classificate in base al loro rapporto con i due anelli del muscolo sfintere. Le fistole basse attraversano poco o nessun muscolo, mentre le fistole alte, ramificate o a ferro di cavallo ne attraversano una porzione maggiore. La chirurgia della fistola anale mira a rimuovere o chiudere completamente il tragitto e consentire la guarigione dell'area, preservando il più possibile la funzione sfinterica. Le fistole associate alla malattia di Crohn, a una precedente radioterapia o a recidive dopo interventi chirurgici pregressi sono definite complesse e richiedono un approccio personalizzato, spesso a più stadi.

L'intervento chirurgico è indicato per quasi tutte le fistole anali che provocano sintomi, poiché gli antibiotici e le pomate possono attenuare l'infezione ma non chiudono il tragitto. I sintomi tipici comprendono perdite persistenti o ricorrenti che macchiano la biancheria intima, prurito e indolenzimento attorno all'ano, un piccolo nodulo o un'apertura sulla pelle e ascessi ripetuti che si riacutizzano e si attenuano. L'ascesso viene prima drenato con una procedura d'urgenza e la fistola viene trattata una volta risolta l'infezione. Gli accertamenti precedono l'intervento: il chirurgo esamina l'area e, per qualsiasi fistola che non sia palesemente semplice, programma una RM della pelvi o un'ecografia endoanale per mappare il tragitto e le eventuali ramificazioni. Nella malattia di Crohn, il trattamento viene pianificato insieme ai gastroenterologi, poiché il controllo dell'infiammazione intestinale con i farmaci è importante quanto la chirurgia, e spesso si preferisce un setone a lungo termine rispetto al taglio del muscolo. Le fistole con caratteristiche insolite possono richiedere anche una biopsia.

L'intervento inizia con un esame in anestesia, durante il quale il chirurgo inserisce delicatamente una sonda lungo il tragitto per individuare l'orifizio interno e valutare l'entità del muscolo coinvolto. La tecnica varia quindi in base all'anatomia. Nella fistulotomia, impiegata per le fistole basse, il tragitto viene aperto per tutta la sua lunghezza affinché guarisca dal fondo verso l'esterno. Il setone è un filo morbido o un anello di silicone inserito attraverso il tragitto e annodato senza tensione; drena l'infezione e protegge il muscolo, sia come primo tempo chirurgico sia come soluzione a lungo termine. La LIFT, acronimo di legatura del tragitto fistoloso intersfinterico, lega e seziona il tragitto nello spazio compreso tra i due muscoli sfinterici. Con il lembo di avanzamento, un lembo di mucosa rettale sana viene spostato verso il basso per coprire l'orifizio interno. La chiusura laser sigilla il tragitto dall'interno per mezzo di una sonda sottile. La maggior parte degli interventi dura circa 20-60 minuti.

La maggior parte delle persone con una fistola anale accertata è idonea all'intervento, ma l'operazione più appropriata dipende dal decorso del tragitto, da precedenti interventi chirurgici, dalla continenza e da condizioni come la malattia di Crohn, il diabete o il fumo, che possono rallentare la guarigione. Prima dell'operazione, descriva con sincerità la Sua regolarità intestinale e le eventuali perdite, poiché la continenza di base determina quanta parte di muscolo può essere sezionata in sicurezza. Spesso si eseguono esami di imaging come la RM o l'ecografia endoanale, e una manometria anorettale può misurare la forza dello sfintere. In presenza di un'infezione attiva della fistola, è possibile posizionare prima un setone ed eseguire la riparazione definitiva dopo circa 6-12 settimane, un aspetto che incide sull'organizzazione del viaggio. Prima dell'intervento si eseguono esami del sangue e una revisione delle terapie farmacologiche, inclusi gli anticoagulanti, e il giorno stesso può essere somministrato un piccolo clistere. I pazienti internazionali possono iniziare inviando i referti dei precedenti interventi e le immagini RM, consentendo all'équipe di delineare un piano orientativo e il numero di visite necessarie prima della prenotazione.

La maggior parte delle persone torna a casa il giorno stesso o la mattina seguente. Il dolore è solitamente moderato e gestito con regolari analgesici, mentre gli emollienti delle feci prevengono gli sforzi durante l'evacuazione. Dopo una fistulotomia, le ferite vengono lasciate aperte per guarire dall'interno verso l'esterno, pertanto alcune secrezioni e piccole perdite ematiche sono normali per diverse settimane. Bagni tiepidi parziali o il risciacquo della zona dopo ogni evacuazione, associati a una compressa assorbente leggera, mantengono l'area pulita; l'équipe verificherà che la ferita stia rimarginando a partire dalla base invece di chiudersi prematuramente. Il lavoro d'ufficio è solitamente riprendibile entro 1-2 settimane, anche se la guarigione completa può richiedere circa 4-12 settimane. Per quanto riguarda il viaggio, pianifichi circa 5-7 giorni nei pressi della struttura per un primo controllo della ferita e concordi in anticipo con chi effettuerà i controlli una volta a casa. Un trattamento a stadi con setone comporta un secondo viaggio, in genere dopo alcuni mesi, da considerare fin dall'inizio della pianificazione.

La chirurgia della fistola anale è generalmente sicura, ma due aspetti richiedono un confronto trasparente: la possibilità che la fistola si ripresenti e il rischio di alterazioni della continenza. La fistulotomia guarisce la maggior parte delle fistole semplici basse, tuttavia, poiché seziona una parte di muscolo, può causare lievi perdite di gas o sporcamento, soprattutto nelle donne con precedenti parti per via vaginale e in chiunque abbia già subito interventi chirurgici anali. I metodi a risparmio sfinterico, come la LIFT, il lembo di avanzamento e la chiusura laser, evitano in gran parte l'incisione del muscolo, ma presentano un tasso di fallimento superiore, rendendo talvolta necessaria un'ulteriore procedura. Le fistole complesse e quelle correlate alla malattia di Crohn richiedono spesso più tempi chirurgici e, per alcune persone, l'obiettivo realistico consiste nel controllo dell'infezione tramite un setone a lungo termine piuttosto che nella chiusura completa. Altri rischi comprendono sanguinamento, infezione, lenta guarigione della ferita e formazione di un nuovo ascesso. Un'équipe colorettale esperta e l'accettazione di un piano a stadi, ove necessario, offrono le premesse più solide per un buon risultato.