Embolizzazione di aneurisma cerebrale con spirali

Un aneurisma cerebrale si forma quando la parete di un'arteria si indebolisce, più frequentemente in un punto di biforcazione delle arterie alla base del cervello. La pressione del sangue spinge l'area debole verso l'esterno formando una sacca che può ingrandirsi lentamente e, in alcuni casi, rompersi. L'embolizzazione con spirali, nota anche come embolizzazione endovascolare con spirali, tratta l'aneurisma dall'interno del vaso sanguigno. Sotto guida radiologica, un catetere viene fatto avanzare attraverso un'arteria fino al collo, e un microcatetere ancora più sottile viene guidato all'interno dell'aneurisma stesso. Vengono quindi rilasciate morbide spirali di platino, più sottili di un capello e conformate per arrotolarsi all'interno della sacca, una dopo l'altra fino al suo completo riempimento. Il flusso di sangue all'interno dell'aneurisma rallenta e coagula attorno alle spirali, escludendolo dalla circolazione. Tecniche correlate prevedono l'uso di un piccolo stent o di un palloncino temporaneo per trattenere le spirali in caso di aneurisma a collo largo, oppure di un deviatore di flusso, un tubicino a maglia sottile posizionato nell'arteria principale che reindirizza il sangue oltre l'aneurisma in modo che questo si chiuda gradualmente.

Quando un aneurisma si rompe, provoca un'emorragia nello spazio circostante il cervello, denominata emorragia subaracnoidea. Il segno caratteristico è una cefalea improvvisa ed estremamente intensa che raggiunge il picco entro circa un minuto, definita cefalea a rombo di tuono, talvolta accompagnata da vomito, rigidità nucale o svenimento. Si tratta di un'emergenza medica e l'aneurisma viene solitamente messo in sicurezza entro le prime 24-48 ore per prevenire un secondo sanguinamento, spesso più pericoloso. Gli aneurismi non rotti rappresentano una situazione differente. Molti vengono scoperti per caso durante un esame eseguito per altri motivi, e la decisione di intervenire richiede di bilanciare il rischio di una futura rottura con i rischi del trattamento. Dimensioni, sede, forma, eventuale crescita nei controlli successivi, precedenti emorragie, storia familiare, età, fumo e pressione arteriosa influiscono sulle indicazioni. Molti aneurismi di piccole dimensioni vengono monitorati con controlli periodici di diagnostica per immagini e un rigoroso controllo della pressione arteriosa anziché trattati. Quando il trattamento è indicato, un'équipe composta da neurochirurghi e neuroradiologi interventisti valuta se l'approccio più adatto all'aneurisma sia l'embolizzazione con spirali, un dispositivo endovascolare correlato o il clipping chirurgico a cielo aperto.

L'embolizzazione programmata viene solitamente eseguita in anestesia generale in una sala angiografica, una sala dotata di apparecchiature radiologiche che producono immagini dettagliate dei vasi sanguigni. Un piccolo introduttore viene inserito nell'arteria all'inguine o al polso e un catetere viene guidato fino alle arterie del collo. Viene iniettato un mezzo di contrasto per mappare l'aneurisma in tre dimensioni e misurarne le dimensioni e l'ampiezza del colletto. Un microcatetere viene quindi introdotto nell'aneurisma e si rilasciano spirali di dimensioni graduate fino a riempirlo densamente. Negli aneurismi a collo largo, è possibile posizionare nell'arteria principale un palloncino temporaneo o uno stent permanente per trattenere le spirali, oppure utilizzare esclusivamente un deviatore di flusso. Durante la procedura vengono somministrati farmaci anticoagulanti per prevenire la formazione di coaguli. Un'angiografia finale conferma l'esclusione dell'aneurisma, dopodiché l'introduttore viene rimosso e il punto di puntura viene chiuso. La procedura dura solitamente circa da 1,5 a 3 ore.

L'indicazione al trattamento di un aneurisma non rotto e la scelta della tecnica dipendono da un'attenta valutazione di esami di diagnostica per immagini ad alta definizione, solitamente un'angio-TAC o un'angio-RM, spesso seguite da un'angiografia con catetere per una pianificazione dettagliata. Gli aneurismi con colletto stretto sono generalmente adatti all'embolizzazione con spirali, mentre alcuni aneurismi a collo largo o con conformazione atipica richiedono uno stent, un deviatore di flusso o un intervento a cielo aperto. Vengono valutate la funzionalità renale, la presenza di allergie (in particolare al mezzo di contrasto) e altre condizioni cliniche. Se è previsto l'uso di uno stent o di un deviatore di flusso, si inizia solitamente l'assunzione di due farmaci antiaggreganti diversi giorni prima, eseguendo esami del sangue per verificarne l'efficacia, e occorre poter proseguire tale terapia per i mesi successivi. L'interruzione del fumo e il controllo della pressione arteriosa sono essenziali a prescindere dalla decisione finale. Per i pazienti internazionali, le immagini radiologiche e i referti possono di solito essere esaminati a distanza prima della partenza, rendendo possibile ottenere un secondo parere sull'opportunità di intervenire prima di organizzare il viaggio.

Dopo un'embolizzazione con spirali programmata, il paziente viene solitamente monitorato con attenzione durante la notte, spesso in una terapia semi-intensiva o intensiva, con controlli della funzione neurologica e della sede di puntura. La maggior parte delle persone torna a casa dopo una o tre notti e riprende le normali attività quotidiane entro una o due settimane, evitando sforzi pesanti ed esercizio fisico intenso nei primi giorni. Una lieve cefalea per alcuni giorni è comune. Se è stato impiegato uno stent o un deviatore di flusso, i farmaci antiaggreganti devono essere assunti esattamente come prescritto. Per chi viaggia, è consigliabile prevedere una permanenza di circa 7-10 giorni affinché l'équipe possa confermare che le Sue condizioni consentano di volare. Dopo una rottura, il quadro è molto diverso: ricovero in terapia intensiva, spesso per due settimane o più, monitoraggio accurato per il rischio di vasospasmo arterioso e accumulo di liquidi, e frequentemente la riabilitazione neurologica. I familiari di pazienti trattati all'estero in seguito a una rottura devono organizzare il rimpatrio solo quando l'équipe conferma che è sicuro farlo. Gli esami di controllo, spesso a circa 6 mesi e poi successivamente, possono essere pianificati vicino a casa o all'estero.

L'embolizzazione evita l'apertura del cranio ed è un trattamento consolidato, ma agisce direttamente sulle arterie cerebrali, comportando pertanto un rischio contenuto ma reale di complicanze gravi. Tra queste figurano l'ictus causato da un coagulo o dalla lesione di un vaso, la rottura dell'aneurisma durante la procedura, sanguinamenti o ematomi nella sede di puntura, reazioni allergiche al mezzo di contrasto e, in presenza di stent o deviatori di flusso, emorragie correlate ai farmaci antiaggreganti. L'équipe illustrerà il profilo di rischio individuale in base all'aneurisma e allo stato di salute generale. La maggior parte degli aneurismi trattati con spirali rimane esclusa, ma nel tempo le spirali possono compattarsi e il sangue può tornare a scorrere in una parte dell'aneurisma, motivo per cui i controlli di diagnostica per immagini sono fondamentali. Una minoranza di pazienti necessita di un secondo trattamento. I deviatori di flusso chiudono l'aneurisma in modo graduale nel corso di alcuni mesi, anziché immediatamente. Nelle persone trattate dopo una rottura, l'esito a lungo termine dipende principalmente dalla gravità dell'emorragia iniziale piuttosto che dall'embolizzazione con spirali in sé.