Microiniezione (ICSI)

L'iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo, comunemente abbreviata in ICSI o microiniezione, è un metodo per fecondare gli ovociti nel laboratorio di fecondazione in vitro. Nella fecondazione in vitro convenzionale gli ovociti prelevati vengono collocati in una capsula con gli spermatozoi preparati e la fecondazione avviene spontaneamente. Nella ICSI l'embriologo rimuove innanzitutto la corona di cellule di supporto attorno a ciascun ovocita maturo, quindi seleziona un singolo spermatozoo, lo aspira in una micropipetta e lo introduce all'interno dell'ovocita a forte ingrandimento. Tutto il resto, dalla stimolazione delle ovaie al trasferimento dell'embrione e al supporto della fase iniziale della gravidanza, è identico a un ciclo standard di fecondazione in vitro. Poiché è sufficiente un solo spermatozoo per ciascun ovocita, la ICSI può essere combinata con spermatozoi prelevati chirurgicamente dal testicolo o congelati in precedenza, nonché con l'analisi genetica degli embrioni prima del trasferimento.

La ICSI è indicata soprattutto quando il liquido seminale maschile rende improbabile la fecondazione naturale: un basso numero di spermatozoi, una motilità ridotta o un'elevata percentuale di spermatozoi con forma anomala. Rappresenta il metodo d'elezione quando gli spermatozoi devono essere prelevati direttamente dal testicolo mediante procedure quali TESA, TESE o micro-TESE, compresi gli spermatozoi congelati e poi scongelati. È inoltre raccomandata in caso di mancata o scarsa fecondazione degli ovociti in un precedente ciclo di fecondazione in vitro e quando gli embrioni saranno sottoposti a test genetico pre-impianto, poiché l'iniezione impedisce che spermatozoi aggiuntivi aderiscano all'esterno dell'ovocita. Alcune cliniche la impiegano in caso di infertilità idiopatica o con un numero ridotto di ovociti per garantire a ciascun ovocita maturo una buona probabilità di fecondarsi. La decisione viene presa insieme allo specialista della fertilità dopo la valutazione di entrambi i partner.

Il ciclo inizia il secondo o terzo giorno delle mestruazioni con iniezioni ormonali quotidiane che favoriscono la crescita di più follicoli; il dosaggio viene personalizzato in base all'età della donna, al peso corporeo, alla riserva ovarica e agli eventuali cicli precedenti, mentre la crescita viene monitorata con ecografie ed esami del sangue nell'arco di circa dieci-dodici giorni. Quando un numero sufficiente di follicoli ha raggiunto le dimensioni adeguate, un'iniezione di induzione consente la maturazione finale degli ovociti e, circa un giorno e mezzo dopo, essi vengono prelevati per via transvaginale con un ago sottile guidato da ecografia, in anestesia generale breve o sedazione. La mattina stessa il partner fornisce un campione di liquido seminale oppure vengono scongelati gli spermatozoi ottenuti in precedenza con una procedura testicolare. In laboratorio l'embriologo prepara gli ovociti maturi, sceglie per ciascuno uno spermatozoo di aspetto normale e lo inietta. La fecondazione viene verificata il giorno successivo, gli embrioni vengono coltivati per tre-cinque giorni e l'embrione selezionato viene trasferito nell'utero mediante un sottile catetere senza anestesia; gli embrioni soprannumerari di buona qualità possono essere congelati. Viene somministrato progesterone per sostenere l'endometrio e un esame del sangue a circa dieci-dodici giorni dal trasferimento indica se è iniziata la gravidanza.

I candidati ideali sono le coppie con problemi da fattore maschile, un precedente fallimento di fecondazione o l'indicazione al prelievo chirurgico di spermatozoi o alla diagnosi genetica embrionale, nelle quali la donna dispone ancora di ovociti stimolabili. La preparazione comincia con un consulto congiunto per esaminare gli esami e i trattamenti precedenti evitando ripetizioni inutili, seguito dalla valutazione ormonale ed ecografica della riserva ovarica, dallo spermiogramma e, se necessario, da una visita andrologica per l'uomo. Le anomalie uterine che possono ridurre le probabilità di impianto, come polipi, fibromi, aderenze o presenza di liquido in tube ostruite, vengono trattate mediante isteroscopia o laparoscopia prima dell'inizio del ciclo. Lo screening infettivologico, una valutazione dello stato di salute generale e indicazioni su peso corporeo, fumo, alcol e caffeina completano il percorso preliminare. Per i pazienti internazionali gran parte di queste indagini può essere avviata a distanza a partire dai referti già disponibili, confermando il protocollo ed eseguendo la prima ecografia all'arrivo.

Il prelievo degli ovociti è una procedura ambulatoriale breve; lievi crampi o modeste perdite ematiche successive sono comuni e la maggior parte delle donne riprende le normali attività leggere il giorno dopo. Il trasferimento embrionale richiede pochi minuti, non necessita di anestesia ed è seguito da un breve riposo, dopodiché è possibile riprendere la vita quotidiana abituale mentre il supporto di progesterone prosegue fino al test di gravidanza. Pianificando un viaggio all'estero, l'intero ciclo a fresco dalla prima iniezione al trasferimento richiede solitamente circa due settimane e mezza o tre nella città di destinazione, consentendo alla stessa équipe di eseguire i controlli ecografici, il prelievo e il trasferimento; alcune coppie preferiscono congelare gli embrioni e rientrare per il trasferimento in un ciclo successivo, riducendo la durata di ciascun soggiorno. Il rientro in aereo è in genere possibile poco dopo il trasferimento, su parere dell'équipe curante, e il test di gravidanza su sangue può essere effettuato vicino a casa condividendo i risultati a distanza. Il follow-up prosegue tramite messaggi o videochiamate con il supporto di interpreti e coordinatori, affidando poi l'assistenza iniziale della gravidanza a un ginecologo locale.

La ICSI è una tecnica consolidata e la fase di laboratorio in sé è sicura per la donna; i rischi del ciclo coincidono con quelli della fecondazione in vitro in generale. La stimolazione ormonale può provocare gonfiore e fastidio e, più raramente, un'iperstimolazione ovarica che richiede monitoraggio o un adeguamento del piano terapeutico. Il prelievo ovocitario comporta un piccolo rischio di sanguinamento o infezione. Non tutti gli ovociti prelevati sono maturi, non tutti gli ovociti maturi si fecondano e alcuni embrioni interrompono il loro sviluppo; pertanto, il numero di embrioni disponibili per il trasferimento o il congelamento si conosce solo dopo alcuni giorni. Il trasferimento di più di un embrione aumenta la probabilità di una gravidanza gemellare, motivo per cui il numero viene stabilito in base all'età della donna, alla qualità embrionale e ai tentativi precedenti. Le percentuali di gravidanza diminuiscono con l'aumentare dell'età della donna, e la qualità di ovociti e spermatozoi incide più della sola tecnica di iniezione; in alcuni laboratori vengono proposti metodi di selezione degli spermatozoi come la IMSI, il monitoraggio continuo degli embrioni e i test genetici per ottimizzare la selezione. Il Suo specialista discuterà con Lei le probabilità attese per la Sua situazione prima di iniziare.