Cifoplastica e vertebroplastica

Una frattura vertebrale da compressione è una lesione del corpo vertebrale, la cui struttura si schiaccia sotto carico. Poiché i monconi di frattura sfregano l'uno contro l'altro, il movimento provoca dolore a ogni cambio di posizione. L'aumento vertebrale riempie la lesione con cemento osseo in polimetilmetacrilato, che si indurisce all'interno dell'osso impedendo ulteriori movimenti e cedimenti. La vertebroplastica inietta il cemento direttamente nell'osso fratturato. La cifoplastica prevede invece l'inserimento preliminare di un apposito palloncino, che viene gonfiato per compattare l'osso spongioso fratturato e creare una cavità; il dispositivo viene quindi sgonfiato ed estratto, e la cavità viene riempita di cemento a una pressione inferiore, riducendo il rischio di fuoriuscita del materiale e consentendo di recuperare parte dell'altezza persa a causa del collasso. Entrambe le procedure vengono eseguite attraverso una minuscola puntura cutanea, senza incisioni né punti di sutura.

L'indicazione abituale è una frattura vertebrale da compressione acuta o subacuta che rimane dolorosa nonostante un periodo di trattamento conservativo con analgesici, modifiche delle attività quotidiane e, se opportuno, l'uso di un busto ortopedico. La procedura viene presa in considerazione più precocemente anche quando il dolore impedisce del tutto di stare in piedi e camminare, poiché nei pazienti anziani l'immobilità prolungata favorisce rapidamente un'ulteriore perdita di massa ossea, polmoniti e trombosi venose. La risonanza magnetica (RM) viene utilizzata per confermare che la frattura sia recente e ancora in fase di consolidamento, poiché una lesione pregressa e già consolidata non risponderebbe al trattamento. L'aumento vertebrale si impiega inoltre per vertebre indebolite o danneggiate da mieloma multiplo o metastasi ossee, spesso in associazione alla radioterapia, e occasionalmente per emangiomi vertebrali sintomatici. Non è invece indicato nei casi in cui la frattura interessi la parete posteriore della vertebra con frammenti ossei spinti nel canale vertebrale, in presenza di infezioni o qualora il dolore provenga chiaramente da un'altra causa.

Il paziente viene posizionato a pancia in giù (prono). In anestesia locale con sedazione o in anestesia generale di breve durata, si disinfetta la cute in corrispondenza del livello interessato e si fa avanzare un ago sottile all'interno del corpo vertebrale, di solito attraverso il peduncolo, sotto guida radioscopica continua da due proiezioni. Nella cifoplastica, un palloncino viene fatto scorrere attraverso la cannula e gonfiato con mezzo di contrasto a pressione controllata, compattando l'osso trabecolare e sollevando il piatto vertebrale collassato, se la frattura lo consente; il palloncino viene poi sgonfiato e rimosso. Il cemento osseo, preparato fino a raggiungere una consistenza densa, viene iniettato lentamente sotto controllo radiologico in tempo reale, in modo da monitorarne costantemente la diffusione e interrompere subito l'iniezione qualora si avvicini ai vasi venosi o al canale vertebrale. Il cemento si solidifica nel giro di pochi minuti. Gli aghi vengono rimossi, il punto di inserzione viene protetto con una piccola medicazione e un'immagine di controllo conferma il corretto riempimento. Se sono presenti due fratture dolorose, spesso vengono trattati due livelli nella medesima seduta.

Il candidato ideale presenta una frattura recente e dolorosa confermata alla risonanza magnetica (RM), una corrispondenza precisa tra sede del dolore e reperto radiologico, e l'assenza di infezioni. La valutazione comprende radiografie ed esami di imaging trasversale, analisi del sangue comprensive di assetto coagulativo e, qualora l'origine non sia chiaramente osteoporotica, approfondimenti per escludere un mieloma o un tumore primitivo. Vengono inoltre prescritte la densitometria ossea e il dosaggio ematico di calcio e vitamina D, poiché il trattamento dell'osteoporosi sottostante è fondamentale quanto la stabilizzazione della frattura. I farmaci anticoagulanti o antiaggreganti vengono sospesi secondo le indicazioni mediche. Per i pazienti internazionali, le immagini di risonanza magnetica costituiscono il documento principale da inviare in anticipo, in quanto permettono di verificare se la frattura sia ancora trattabile; se le immagini risalgono a più di qualche settimana prima, potrebbe essere necessario ripetere l'esame all'arrivo.

La maggior parte dei pazienti rimane distesa in posizione supina per una o due ore affinché il cemento si consolidi completamente, per poi mettersi a sedere e camminare con il fisioterapista il giorno stesso. Molti vengono dimessi la sera stessa o il mattino seguente. Il dolore legato alla frattura di solito si attenua notevolmente entro 24-48 ore, sebbene una dolenzia nella sede della puntura possa persistere per qualche giorno. Le normali attività quotidiane vengono riprese nel giro di pochi giorni, evitando di sollevare carichi pesanti per alcune settimane. La terapia per la protezione dell'osso viene avviata o rivalutata prima della dimissione e rappresenta il passaggio fondamentale per prevenire una frattura successiva, unitamente a calcio, vitamina D, attività fisica e a una revisione dei farmaci e del rischio di cadute. In caso di trattamento all'estero, è consigliabile prevedere un soggiorno di circa 3-5 giorni: questo periodo consente di riesaminare le immagini, eseguire la procedura, effettuare la radiografia di controllo e svolgere un colloquio sulla salute ossea a lungo termine, pianificando la prosecuzione della terapia per l'osteoporosi vicino a casa.

L'aumento vertebrale è una procedura a basso rischio se eseguita sotto adeguata guida radiologica da un operatore esperto. Il principale rischio tecnico consiste nello stravaso di cemento all'esterno del corpo vertebrale; piccole perdite nel disco o nelle vene circostanti sono visibili agli esami radiologici in una percentuale di casi e in genere non comportano conseguenze, mentre la fuoriuscita verso il canale vertebrale o una radice nervosa è rara ma può provocare dolore o sintomi neurologici, richiedendo talvolta un intervento chirurgico. Il cemento immesso nel sistema venoso può raggiungere i polmoni, un evento non comune e generalmente asintomatico. Altri rischi comprendono sanguinamento, infezione, frattura di una costa o di un peduncolo dovuta al posizionamento o alla pressione applicata, e reazioni allergiche. Nuove fratture ad altri livelli possono verificarsi nelle persone con osteoporosi, indipendentemente dal trattamento eseguito, motivo per cui la protezione dell'osso riveste un ruolo primario. La maggioranza dei pazienti riferisce un sollievo significativo e duraturo dal dolore e la ripresa della deambulazione; la cifoplastica consente inoltre di ripristinare tipicamente parte dell'altezza perduta e di ridurre la cifosi angolare al livello trattato.