Chirurgia di allungamento degli arti

L'allungamento degli arti si basa sull'osteogenesi per distrazione. Il chirurgo seziona l'osso attraverso una piccola incisione, preservando l'apporto ematico e i tessuti circostanti, e applica un dispositivo in grado di allontanare gradualmente i due monconi. Dopo un breve periodo di attesa necessario alla formazione del primo tessuto di riparazione, lo spazio viene allargato di circa un millimetro al giorno, suddiviso in piccoli incrementi. Il nuovo osso si forma continuamente nello spazio creatosi e si consolida una volta interrotta la distrazione. La medesima tecnica può raddrizzare un osso angolato, ricostruire un segmento distrutto da infezioni o traumi e allungare il femore o la tibia. I dispositivi si dividono in due categorie: fissatori esterni circolari o monolaterali, fissati all'osso mediante fili e fiches, e chiodi endomidollari motorizzati inseriti all'interno dell'osso e allungati tramite un'unità di controllo magnetica esterna.

L'allungamento è indicato quando una differenza di lunghezza tra gli arti è tale da alterare la deambulazione o la postura, generalmente quando supera l'entità gestibile comodamente con un rialzo plantare e quando si prevede che la discrepanza persista o aumenti. Viene impiegato anche per patologie congenite in cui un osso è corto o malformato dalla nascita, per le displasie scheletriche inclusa l'acondroplasia, per perdite di sostanza ossea a seguito di gravi fratture o infezioni e per deformità guarite in posizione viziosa. Negli adulti con arti normoconformati, l'allungamento staturale per finalità estetiche costituisce un'opzione elettiva riconosciuta, e le équipe qualificate valutano con attenzione motivazioni e aspettative prima di accettare il caso. L'età, le condizioni delle articolazioni, la flessibilità muscolare e la reale capacità di impegnarsi in mesi di terapia concorrono a definire l'indicazione.

La pianificazione inizia con radiografie degli arti inferiori sotto carico in toto, valutazioni della rotazione e, se opportuno, una tomografia computerizzata (TAC), in modo da stabilire in anticipo l'entità esatta e la direzione della correzione. In anestesia generale, il chirurgo esegue una piccola incisione, perfora l'osso circonferenzialmente e completa la sezione con un taglio a bassa energia che preserva il midollo e il periostio. Se si utilizza un dispositivo interno, il chiodo viene introdotto nel canale midollare e bloccato a entrambe le estremità prima di sezionare l'osso; se si opta per un fissatore esterno, fili e perni vengono fissati al di sopra e al di sotto del taglio e collegati al telaio. Lo spazio non viene aperto al momento dell'intervento. Dopo circa 5-10 giorni ha inizio l'allungamento: il paziente ruota le barre del fissatore più volte al giorno oppure posiziona un attuatore magnetico sulla coscia o sulla gamba affinché il motore all'interno del chiodo faccia avanzare l'osso. I progressi vengono monitorati con controlli radiografici ogni una o due settimane e la velocità di distrazione viene adattata alla rapidità con cui compare il nuovo osso.

I candidati idonei presentano un tessuto osseo sano in grado di rigenerarsi, articolazioni stabili e sufficientemente mobili, assenza di infezioni attive e la concreta possibilità di seguire sedute quotidiane di Fisioterapia per diversi mesi. Il fumo e la nicotina in qualsiasi forma riducono notevolmente la formazione ossea e devono essere sospesi prima dell'intervento. La preparazione comprende il dosaggio di vitamina D e calcio, la revisione di eventuali farmaci che ostacolano la guarigione dell'osso, controlli odontoiatrici e dermatologici per ridurre il rischio infettivo e, per l'allungamento staturale elettivo, un confronto approfondito su come si svolgerà la vita quotidiana durante la fase di distrazione. Per i pazienti internazionali, le radiografie e la documentazione clinica vengono valutate a distanza e viene concordato un piano scritto prima del viaggio, specificando chi supervisionerà la fase di distrazione e dove verrà effettuata la Fisioterapia.

Il recupero si articola in due fasi distinte. Durante la distrazione, che dura circa un mese per ogni tre o quattro centimetri guadagnati, l'arto viene allungato quotidianamente, il carico è solo parziale e la Fisioterapia è intensiva, concentrandosi sulla mobilità del ginocchio e della caviglia e sull'allungamento dei muscoli che vengono estesi insieme all'osso. Durante il consolidamento, che richiede solitamente un tempo doppio rispetto alla distrazione, il dispositivo rimane in sede mentre il nuovo osso si indurisce e il carico viene incrementato progressivamente. Il fissatore esterno viene rimosso una volta che le radiografie confermano la solidità dell'osso; il chiodo interno viene spesso lasciato in sede per un anno o più e rimosso successivamente con un breve intervento. Per chi si sottopone al trattamento all'estero, è opportuno pianificare un soggiorno iniziale di circa 2-4 settimane, affinché la ferita guarisca, la distrazione abbia inizio sotto supervisione medica e la Fisioterapia sia ben avviata, proseguendo poi con visite di controllo o un follow-up locale concordato. Tra una visita e l'altra, le radiografie eseguite nel proprio Paese possono essere condivise con l'équipe chirurgica.

La chirurgia di allungamento degli arti è un trattamento impegnativo caratterizzato da un'elevata frequenza di complicanze gestibili, motivo per cui viene eseguita da équipe specializzate in chirurgia ricostruttiva. Tra i problemi più comuni figurano irritazioni o infezioni nel tragitto dei perni con i fissatori esterni, rigidità articolare, retrazioni muscolari e irritazioni nervose che causano intorpidimento o formicolio. Il nuovo osso può formarsi troppo lentamente, richiedendo un'attesa più prolungata o un innesto osseo, oppure troppo rapidamente, rendendo necessario aumentare la velocità di distrazione. Rischi meno frequenti comprendono sublussazioni articolari, fratture dell'osso rigenerato dopo la rimozione del dispositivo, infezioni profonde, trombosi e deviazioni dell'asse che richiedono una correzione. Il dolore durante la distrazione è reale e viene gestito con un protocollo analgesico pianificato. Quando il programma viene completato con una terapia costante, l'obiettivo di lunghezza viene generalmente raggiunto, l'allineamento viene ripristinato e la deambulazione migliora; l'entità dell'allungamento ottenibile in sicurezza in un unico tempo chirurgico è limitata, attestandosi solitamente attorno ai cinque centimetri per segmento, e un ulteriore guadagno richiede una seconda fase.