Trombectomia meccanica

La maggior parte degli ictus è di tipo ischemico: un coagulo ostruisce un'arteria e la parte di cervello da essa irrorata inizia a morire per mancanza di ossigeno. Quando il vaso ostruito è di grandi dimensioni, come l'arteria carotide interna, il tronco principale dell'arteria cerebrale media o l'arteria basilare, i farmaci trombolitici somministrati per via endovenosa spesso non riescono a liberarlo da soli. La trombectomia meccanica rimuove fisicamente il coagulo. Sotto guida radiologica, un catetere viene fatto avanzare da un'arteria dell'inguine o del polso fino al collo, e un microcatetere più sottile viene guidato attraverso e oltre il coagulo. A quel punto, viene retratto nel catetere uno stent retriever, ossia un piccolo tubicino a rete autoespandibile che cattura il coagulo, oppure un catetere ad aspirazione di calibro maggiore aspira il trombo; spesso questi due metodi vengono combinati. Una volta riaperta l'arteria, il flusso sanguigno torna a irrorare il tessuto cerebrale ancora vitale. La trombectomia viene spesso associata a farmaci che sciolgono il coagulo, un trattamento chiamato trombolisi, quando il paziente è idoneo a entrambi.

La trombectomia è raccomandata per gli adulti con ictus ischemico acuto causato dall'occlusione di una grande arteria, confermata mediante angio-TC o angio-RM, che giungono in ospedale entro una finestra temporale adeguata. Per la maggior parte dei pazienti, il trattamento viene proposto entro circa 6 ore dall'esordio dei sintomi o dall'ultimo momento in cui la persona è stata vista in buone condizioni. Pazienti selezionati possono trarne beneficio fino a 24 ore dall'esordio, quando esami di neuroimaging avanzati mostrano che una porzione consistente di tessuto cerebrale è ancora recuperabile. L'équipe della stroke unit valuta inoltre la gravità dei sintomi, l'estensione del danno già visibile alla diagnostica e il livello di autonomia del paziente prima dell'evento. I segnali d'allarme classici seguono l'acronimo FAST: cedimento del viso, debolezza del braccio, difficoltà nel linguaggio e tempestività nel chiamare i soccorsi. Anche un'improvvisa perdita della vista, forti vertigini o perdita di equilibrio possono indicare un ictus. Poiché il trattamento è disponibile solo in centri dotati di un'équipe interventistica attiva 24 ore su 24, i pazienti vengono a volte trasferiti d'urgenza da un ospedale all'altro.

Quando viene confermata l'occlusione di un grande vaso, il paziente viene trasferito direttamente nella sala angiografica. La procedura può essere eseguita in anestesia locale con sedazione, il che consente di risparmiare tempo, oppure in anestesia generale se il paziente è agitato, non riesce a proteggere le vie aeree o deve rimanere completamente immobile. Un introduttore viene posizionato nell'arteria a livello dell'inguine o del polso, e un catetere guida viene fatto avanzare fino al collo. Il mezzo di contrasto evidenzia l'esatta posizione dell'ostruzione. Un microcatetere supera il coagulo e al suo interno viene aperto uno stent retriever, lasciato in sede per pochi minuti affinché faccia presa sul trombo e poi ritirato, spesso applicando una contemporanea aspirazione, oppure un catetere di aspirazione viene spinto a ridosso del coagulo per aspirarlo all'esterno. Possono essere necessari più passaggi. Ogni fase viene controllata con nuove immagini radiologiche fino al ripristino del flusso. In alcuni pazienti, un restringimento dell'arteria a livello del collo viene trattato contemporaneamente con uno stent. L'intera procedura richiede spesso da 1 a 2 ore circa.

A differenza degli interventi programmati, il tempo per la preparazione è minimo. Al pronto soccorso, l'équipe specializzata controlla la glicemia e la pressione arteriosa, esegue una TAC o una risonanza magnetica (RM) con studio dei vasi arteriosi e, se appropriato, avvia la somministrazione dei farmaci trombolitici mentre viene allestita la sala angiografica. I fattori principali che determinano l'indicazione alla trombectomia sono la conferma dell'ostruzione di un grande vaso, il tempo trascorso dall'esordio, la quantità di tessuto cerebrale ancora recuperabile alle immagini e le condizioni della persona prima dell'ictus. I familiari possono essere di grande aiuto comunicando all'équipe l'orario esatto in cui la persona è stata vista stare bene per l'ultima volta, i farmaci abituali, in particolare gli anticoagulanti o antiaggreganti, ed eventuali patologie pregresse. Per chi viaggia a livello internazionale, avere a portata di mano l'elenco dei farmaci, le diagnosi, i dati dell'assicurazione di viaggio e un contatto di emergenza consente di risparmiare tempo prezioso. I viaggi programmati per cure mediche diventano rilevanti in un secondo momento, per la prevenzione secondaria, lo studio delle cause dell'ictus e la riabilitazione.

Dopo la trombectomia, i pazienti vengono monitorati attentamente in una stroke unit o in terapia intensiva per almeno le prime 24 ore, controllando la funzione neurologica, la pressione arteriosa e la sede di puntura vascolare. Un esame di controllo esclude eventuali emorragie prima di iniziare o adeguare la terapia anticoagulante. Vengono indagate le cause dell'ictus, come un'aritmia cardiaca o il restringimento di un'arteria del collo, e la prevenzione viene personalizzata di conseguenza. Se l'ictus si verifica durante un viaggio, le cure hanno la precedenza assoluta presso l'ospedale idoneo più vicino; il viaggio di rientro a casa viene pianificato solo dopo che l'équipe ha certificato la stabilità clinica, spesso dopo almeno una o due settimane, e talvolta con una scorta medica organizzata tramite l'assicurazione di viaggio. Molti pazienti e famiglie valutano poi una riabilitazione neurologica strutturata, una rivalutazione specialistica della causa e del piano di prevenzione o esami di controllo per immagini, ed è in questo contesto che le cure programmate all'estero possono essere d'aiuto, condividendo la documentazione clinica completa e le immagini tra le équipe.

Per i pazienti idonei, ampi studi clinici hanno dimostrato che la trombectomia offre a un numero di persone significativamente maggiore la possibilità di recuperare l'autonomia rispetto ai soli farmaci, motivo per cui è il trattamento standard per gli ictus da occlusione di grandi vasi. Essa comporta comunque dei rischi. Il più grave è l'emorragia cerebrale, che può verificarsi quando il sangue torna a irrorare il tessuto danneggiato, soprattutto se sono stati somministrati anche farmaci trombolitici. Altri rischi comprendono lesioni alla parete arteriosa, frammenti del coagulo che migrano in una nuova diramazione, sanguinamento o ematoma nella sede di puntura, reazioni al mezzo di contrasto e, in alcuni pazienti, la mancata riapertura completa dell'arteria. L'esito dipende principalmente dall'entità del tessuto cerebrale già compromesso prima della disostruzione dell'arteria, dalle dimensioni e dalla sede dell'ictus, dall'età e dallo stato di salute generale della persona, oltre che dalla rapidità del trattamento. Alcune persone si riprendono quasi completamente, mentre altre mantengono deficit motori, del linguaggio o della memoria che migliorano con la riabilitazione nel corso dei mesi.