Riparazione transcatetere della valvola mitrale (TEER)

La valvola mitrale presenta due lembi che si uniscono come due tende quando il cuore si contrae. Possono non combaciare per due motivi distinti. Nella patologia degenerativa, il tessuto del lembo è esso stesso difettoso, allungato o lacerato, facendo sì che una sua porzione fluttui all'indietro. Nella forma funzionale, i lembi sono normali ma la camera cardiaca si è dilatata, allontanandoli l'uno dall'altro. La riparazione lembo a lembo (edge-to-edge) affronta entrambe le condizioni unendo i lembi nel punto in cui si separano, creando così una valvola con due orifizi più piccoli invece di uno solo grande, una configurazione creata originariamente dai chirurghi con interventi a cielo aperto. La clip è un piccolo dispositivo impiantabile dotato di due bracci che afferrano ciascuno un lembo. Spesso una sola clip è sufficiente; se ne utilizzano due o tre quando la perdita è ampia. Non viene asportato alcun tessuto e la valvola non viene sostituita.

La TEER è raccomandata per l'insufficienza mitralica grave sintomatica quando l'heart team ritiene che la chirurgia a cielo aperto comporti un rischio inaccettabile, ad esempio a causa dell'età avanzata, di precedenti interventi cardiochirurgici, di una ridotta funzione del muscolo cardiaco, di patologie polmonari o di fragilità clinica. Nella patologia degenerativa viene utilizzata quando l'anatomia del rigurgito è idonea e l'intervento chirurgico è sconsigliato. Nella forma funzionale, causata da un ventricolo sinistro dilatato e indebolito, è raccomandata per pazienti selezionati che continuano ad avere affanno e vanno incontro a ricoveri ripetuti nonostante la terapia farmacologica ottimale per lo scompenso cardiaco e, se indicata, la stimolazione di resincronizzazione cardiaca. L'idoneità viene stabilita sulla base di un ecocardiogramma transesofageo dettagliato, che evidenzia l'origine della perdita, la quantità di tessuto dei lembi disponibile per la presa e se l'orifizio valvolare è abbastanza ampio da accogliere una clip senza determinare stenosi.

La procedura viene eseguita in una sala di emodinamica ibrida da un cardiologo interventista e da un cardiologo esperto in imaging che collaborano a stretto contatto, in anestesia generale. Viene posizionata una sonda per ecocardiografia transesofagea per offrire una visione tridimensionale continua della valvola. Attraverso la vena femorale all'inguine si inserisce una guaina, e con un ago si attraversa la sottile parete tra i due atri cardiaci, accedendo all'atrio sinistro direttamente sopra la valvola mitrale. Il sistema di rilascio viene guidato in modo che la clip si collochi sopra l'origine della perdita, allineata perpendicolarmente alla linea di contatto dei lembi. I bracci vengono aperti, la clip viene retratta per afferrare entrambi i lembi e, prima del rilascio definitivo, l'entità del rigurgito viene nuovamente misurata e si verifica la pressione nell'atrio sinistro. Se il risultato non è adeguato, la clip può essere riaperta e riposizionata, oppure è possibile aggiungere una seconda clip. Una volta ottenuto un risultato soddisfacente, la clip viene sganciata, i cateteri vengono rimossi e la puntura venosa viene chiusa con un apposito dispositivo a sutura. L'intervento dura in genere da 1 a 3 ore.

La valutazione viene effettuata da un heart team composto da cardiologi interventisti, cardiochirurghi, specialisti di imaging e medici esperti nello scompenso cardiaco. Comprende ecocardiografia transtoracica e transesofagea, elettrocardiogramma, coronarografia o tomografia computerizzata per verificare le arterie coronarie, esami del sangue e una stima formale del rischio chirurgico. La terapia per lo scompenso cardiaco viene prima ottimizzata, poiché nel rigurgito funzionale la perdita può migliorare con il solo trattamento medico. Viene programmata una valutazione odontoiatrica, come per qualsiasi dispositivo cardiaco impiantabile. La strategia per la terapia anticoagulante e antiaggregante viene definita in anticipo, in particolare nei pazienti con fibrillazione atriale. Per i pazienti internazionali l'ecocardiogramma transesofageo rappresenta l'esame decisivo e solitamente i centri lo ripetono direttamente; l'invio delle immagini precedenti, dell'elenco dei farmaci assunti e degli esami ematochimici recenti consente di formulare un parere preliminare prima della partenza.

I pazienti si risvegliano in un'area monitorata e di norma sono in grado di stare seduti e camminare il giorno successivo, dovendo gestire soltanto un piccolo sito di puntura all'inguine. Il riposo a letto per alcune ore protegge la puntura venosa. Un ecocardiogramma eseguito prima della dimissione documenta il rigurgito residuo e conferma che la valvola non sia ristretta. La maggior parte delle persone torna a casa entro 2-4 giorni. Le normali attività possono essere riprese entro 1-2 settimane, evitando di sollevare carichi pesanti per una quindicina di giorni. La terapia antiaggregante o anticoagulante viene prescritta in base al caso individuale, mentre i farmaci per lo scompenso cardiaco vengono proseguiti e dosati gradualmente. Il miglioramento della dispnea si avverte di solito nel corso delle prime settimane, man mano che le pressioni polmonari scendono. Per un trattamento all'estero è opportuno pianificare circa 7-10 giorni, periodo che consente di eseguire gli esami di imaging pre-procedura, l'intervento stesso, l'ecocardiogramma di dimissione e una prima visita di controllo prima del volo.

La TEER evita l'incisione toracica, la macchina cuore-polmone e la lunga convalescenza della chirurgia a cielo aperto, ma rimane una procedura strutturale cardiaca che comporta rischi concreti. Tra le complicanze note figurano emorragie o lesioni nel punto di puntura inguinale, la persistenza di una comunicazione nella parete interatriale, il distacco della clip da un lembo, il restringimento della valvola in caso di riduzione eccessiva dell'orifizio, lesioni a un lembo, ictus, aritmie e, raramente, la necessità di un intervento chirurgico d'urgenza. Le complicanze gravi sono poco frequenti nei centri con elevata esperienza. La perdita non viene sempre eliminata del tutto; l'obiettivo è ridurla a un livello lieve o moderato, sufficiente ad alleviare i sintomi. Gli studi clinici sull'insufficienza mitralica funzionale hanno evidenziato una riduzione dei ricoveri per scompenso cardiaco e una sopravvivenza migliore in pazienti accuratamente selezionati, mentre nella patologia degenerativa la TEER allevia i sintomi in modo affidabile in chi non può sottoporsi a intervento chirurgico. La clip è permanente e, qualora si rendesse necessario in futuro, la riparazione o la sostituzione chirurgica rimane comunque possibile.