Osteointegrazione per amputati

Una protesi osteointegrata è composta da tre parti. All'interno dell'osso è alloggiato un impianto in titanio con una superficie su cui l'osso cresce, secondo lo stesso principio impiegato per gli impianti dentali. All'estremità del moncone un breve connettore, chiamato abutment, attraversa la cute; su di esso viene fissato l'arto protesico esterno mediante un raccordo di sicurezza progettato per sganciarsi in presenza di forze eccessive, proteggendo così l'osso. Poiché il carico si trasmette dalla protesi allo scheletro attraverso il connettore, i tessuti molli non devono più sostenere il peso. I pazienti ottengono generalmente una maggiore ampiezza di movimento dell'anca o del ginocchio, possono sedersi senza che il bordo dell'invasatura comprima l'inguine e riferiscono l'osteopercezione, ovvero la percezione delle superfici e delle vibrazioni trasmesse attraverso l'osso.

L'osteointegrazione viene presa in considerazione soprattutto per i pazienti che hanno provato le protesi a invasatura senza riuscire a utilizzarle adeguatamente. Tra le motivazioni tipiche rientrano dolore persistente a livello dell'interfaccia con l'invasatura, frequenti lesioni cutanee, ulcere o infezioni, sudorazione eccessiva, un moncone troppo corto o eccessivamente cicatriziale per accogliere l'invasatura, marcate variazioni di volume che rendono instabile l'adattamento e una grave limitazione del movimento dell'anca o del ginocchio. È particolarmente consolidata per l'amputazione sopra il ginocchio ed è impiegata anche sotto il ginocchio e, meno comunemente, al braccio. Di norma non viene proposta in presenza di una qualità ossea scadente, vascolarizzazione compromessa dell'arto, infezioni attive o qualora la persona non possa impegnarsi nella cura quotidiana del punto di uscita cutaneo e in un programma di riabilitazione strutturato.

La pianificazione si avvale di radiografie e tomografia computerizzata (TAC) per misurare l'osso e selezionare le dimensioni dell'impianto. La procedura può essere eseguita in una sola fase o in due fasi. Nell'approccio a due fasi, il primo intervento apre l'estremità del moncone, prepara la cavità midollare e inserisce l'impianto, che viene poi lasciato coperto affinché l'osso vi cresca sopra per circa 6-12 settimane. Nella seconda operazione, più breve, il connettore viene fatto fuoriuscire attraverso una piccola apertura cutanea accuratamente modellata, e i tessuti molli circostanti vengono ridotti affinché la cute aderisca saldamente al connettore anziché scorrervi sopra. Le terminazioni nervose che causano dolore da arto fantasma o dolore al moncone possono essere trattate contestualmente mediante reinnervazione muscolare mirata o tecniche di interfaccia neurale. Nell'approccio a fase unica entrambe le fasi vengono combinate. Il carico non viene applicato fino all'avvio del programma specifico.

L'idoneità viene valutata congiuntamente da un'équipe chirurgica e riabilitativa. La valutazione comprende diagnostica per immagini per stimare qualità e lunghezza dell'osso, un esame vascolare, lo screening per infezioni e controllo del diabete, l'analisi del fumo e la verifica delle attuali modalità di deambulazione e degli obiettivi della persona. La densità ossea viene misurata in caso di dubbi, poiché il carico dovrà infine trasmettersi attraverso lo scheletro. Le aspettative vengono discusse apertamente, compresa la presenza dell'apertura cutanea permanente e la routine igienica da mantenere per tutta la vita. La preriabilitazione per rinforzare anca e tronco inizia solitamente prima dell'intervento. Per i pazienti internazionali, le immagini radiologiche, la storia protesica e le relazioni riabilitative possono essere esaminate a distanza, e le due fasi chirurgiche insieme al programma di carico vengono pianificate prima del viaggio.

Il carico rappresenta il fulcro del recupero. A partire da poche settimane dopo l'esposizione del connettore, il paziente si alza in piedi su una breve protesi di addestramento con un peso misurato, che viene aumentato gradualmente nell'arco di diverse settimane man mano che l'osso si adatta. La protesi definitiva viene applicata una volta tollerato il pieno peso corporeo, dopodiché la rieducazione al passo ricostruisce lo schema del cammino, l'equilibrio e la resistenza. La maggior parte delle persone deambula con l'arto definitivo tra i 3 e i 6 mesi. La cura quotidiana del punto di uscita cutaneo, che prevede il lavaggio con acqua e sapone e il mantenimento dell'asciugatura, inizia in ospedale e prosegue per tutta la vita. Il trattamento all'estero viene solitamente programmato con un soggiorno di circa 3-6 settimane a cavallo delle fasi chirurgiche, continuando poi il programma di carico progressivo a casa secondo un protocollo scritto e con controlli a distanza, oppure mediante due soggiorni distinti separati dal periodo di osteointegrazione.

La complicanza più frequente è rappresentata da infezione superficiale o irritazione nel punto in cui il connettore attraversa la cute, che viene solitamente gestita con trattamenti locali e un breve ciclo di antibiotici e raramente compromette l'impianto. Un'infezione ossea più profonda è rara ma grave e può richiedere la rimozione dell'impianto. Altri rischi noti comprendono mobilizzazione o fallimento dell'impianto, frattura dell'osso circostante, rottura del connettore o del raccordo di sicurezza a seguito di una caduta, ridondanza dei tessuti molli che richiede una revisione e dolore persistente da arto fantasma. Poiché l'impianto trasmette il carico direttamente allo scheletro, le attività ad alto impatto come la corsa e i salti sono generalmente limitate. Le casistiche pubblicate e i controlli a lungo termine documentano notevoli miglioramenti nell'uso quotidiano della protesi, nella distanza percorsa a piedi, nel comfort da seduti e nella qualità di vita per chi non tollerava l'invasatura, e la maggior parte degli impianti rimane in sede a lungo termine.