Prostatectomia radicale

La prostata è una ghiandola situata sotto la vescica che circonda l'uretra e produce parte del liquido seminale. Nella prostatectomia radicale il chirurgo asporta l'intera ghiandola con il tumore al suo interno, le vescicole seminali a essa collegate e, a seconda del rischio di diffusione, i linfonodi della pelvi. La vescica viene quindi ricollegata all'uretra, una giunzione chiamata anastomosi, attorno a un catetere che rimane in sede durante la guarigione. Il termine radicale si riferisce all'asportazione dell'intero organo, a differenza degli interventi per l'ipertrofia prostatica benigna che rimuovono solo la parte interna. Nella chirurgia assistita da robot il chirurgo siede a una console e manovra gli strumenti e una telecamera tridimensionale ingrandita attraverso piccole incisioni sull'addome; la chirurgia laparoscopica impiega simili piccole incisioni con strumenti manuali; la chirurgia a cielo aperto utilizza un'unica incisione sotto l'ombelico. Una tecnica con risparmio dei nervi preserva i delicati fasci nervosi deputati all'erezione che decorrono lungo la superficie della prostata, quando il tumore lo consente.

La prostatectomia radicale è raccomandata soprattutto per il tumore prostatico confinato alla ghiandola, definito tumore localizzato, e in casi selezionati per il tumore che si estende appena all'esterno di essa, definito localmente avanzato, quando il beneficio atteso dall'asportazione del tumore supera gli effetti collaterali. È spesso presa in considerazione per uomini in buone condizioni di salute, con un'aspettativa di vita di almeno dieci anni circa e una malattia a rischio intermedio o alto, valutata in base al livello di PSA, al punteggio di Gleason o al gruppo di grado alla biopsia e alla RM. Per i tumori a basso rischio, la sorveglianza attiva con esami periodici del PSA, RM e biopsie ripetute rappresenta spesso l'approccio iniziale preferibile, poiché molti di questi tumori crescono lentamente. La radioterapia, associata o meno a terapia ormonale, costituisce un'alternativa con un controllo oncologico analogo in molte situazioni e un diverso profilo di effetti collaterali. Un consulto con uno specialista in urologia e uno in radioterapia La aiuterà a confrontare le opzioni. Di norma, l'intervento chirurgico non viene impiegato quando il tumore si è diffuso alle ossa o a organi a distanza.

L'intervento viene eseguito in anestesia generale. Nell'approccio assistito da robot, il chirurgo pratica circa cinque o sei piccole incisioni sull'addome, lo distende con anidride carbonica e collega i bracci robotici, operando poi da una console con una visione ingrandita. Il Suo corpo viene inclinato con la testa verso il basso per consentire l'accesso alla pelvi. Il chirurgo separa il collo vescicale dalla prostata, isola la prostata dal retto situato posteriormente e, dove sicuro, distacca delicatamente i fasci nervosi dalla sua superficie. L'uretra viene sezionata al di sotto della prostata, e la ghiandola e le vescicole seminali vengono estratte all'interno di una sacca attraverso una delle incisioni. Contemporaneamente possono essere rimossi i linfonodi pelvici. La vescica viene quindi suturata all'uretra sopra un catetere, e può essere lasciato un drenaggio per un giorno o due. L'operazione richiede solitamente circa 2-4 ore. La chirurgia a cielo aperto segue gli stessi passaggi attraverso un'incisione nella parte inferiore dell'addome.

I candidati ideali sono uomini con tumore della prostata localizzato o localmente avanzato selezionato, idonei a un lungo intervento in anestesia generale in posizione a testa in giù. Precedenti interventi chirurgici addominali, obesità e una prostata voluminosa rendono l'operazione più impegnativa, ma di solito non ne costituiscono una controindicazione. La preparazione comprende la revisione della biopsia e di una RM della prostata e, per i tumori a rischio più elevato, spesso una PET con PSMA o una scintigrafia ossea per verificare l'eventuale presenza di metastasi. Il Suo chirurgo discuterà con Lei se la tecnica di risparmio dei nervi sia possibile su uno o entrambi i lati, in base alla sede del tumore. Gli esercizi per i muscoli del pavimento pelvico, iniziati alcune settimane prima dell'intervento, favoriscono il controllo vescicale successivo, e alcune équipe coinvolgono un fisioterapista. I farmaci anticoagulanti vengono adeguati su indicazione medica. I pazienti internazionali possono generalmente inviare in anticipo i referti bioptici, le immagini della RM e i valori del PSA, e molti ospedali richiedono che i preparati della biopsia vengano riesaminati dai propri patologi.

Dopo l'intervento robotico o laparoscopico, di solito si riprende a camminare il giorno stesso o quello successivo, si torna ad alimentarsi poco dopo e si rimane ricoverati in ospedale per 1-3 notti. Si torna a casa con il catetere, che rimane in sede per circa 1-2 settimane affinché la giunzione tra vescica e uretra possa cicatrizzare; alcune équipe ne verificano la tenuta mediante una radiografia con mezzo di contrasto prima della rimozione. Nelle prime settimane è normale avvertire stanchezza, qualche fastidio all'addome o alla spalla ed ecchimosi. Il lavoro d'ufficio è solitamente riprendibile dopo circa 2-4 settimane, mentre il sollevamento di carichi pesanti dopo circa 6 settimane. Alla rimozione del catetere, la maggior parte degli uomini manifesta inizialmente perdite urinarie e utilizza assorbenti, continuando gli esercizi per il pavimento pelvico. Per il viaggio, pianifichi un soggiorno di circa 2-3 settimane, in modo che la stessa équipe possa rimuovere il catetere, verificare il precoce controllo della vescica e discutere con Lei il referto istologico definitivo. Concordi in anticipo chi controllerà il Suo PSA e seguirà il Suo recupero vicino a casa.

La prostatectomia radicale è un intervento di chirurgia maggiore e due effetti collaterali stanno particolarmente a cuore alla maggior parte degli uomini. L'incontinenza urinaria è comune all'inizio; il controllo della vescica di solito migliora costantemente nell'arco di settimane o mesi grazie agli esercizi per il pavimento pelvico e la maggior parte degli uomini recupera una buona continenza, sebbene alcuni mantengano una leggera perdita in caso di tosse o sollevamento di pesi e pochi necessitino di ulteriori trattamenti, come uno sling o uno sfintere artificiale. La disfunzione erettile è molto frequente nella prima fase; quando i nervi vengono preservati, le erezioni possono ripresentarsi gradualmente nell'arco di uno o due anni, spesso con l'aiuto di compresse o altri trattamenti, ma il recupero è meno probabile senza la preservazione dei nervi o se le erezioni erano già deboli in precedenza. Dopo l'intervento non vi è più eiaculazione e la fertilità naturale cessa. I rischi generali comprendono sanguinamento, infezione, coaguli di sangue, lesioni all'intestino o all'uretere, perdite a livello della giunzione e, successivamente, restringimento della stessa. Il PSA dovrebbe scendere a livelli non rilevabili; un PSA in aumento potrebbe richiedere ulteriori trattamenti, come la radioterapia.