Protesi di spalla

La spalla è un'articolazione a sfera e cavità. La testa arrotondata dell'osso del braccio, l'omero, si articola con una cavità poco profonda della scapola chiamata glenoide, e un insieme di tendini noto come cuffia dei rotatori mantiene la testa centrata e aiuta a sollevare e ruotare il braccio. Nella protesi di spalla, le superfici articolari danneggiate vengono rimosse e sostituite con un impianto. In una protesi totale anatomica di spalla, una sfera di metallo fissata a un breve stelo nell'omero si muove contro una cavità di plastica posizionata sulla glenoide, riproducendo la conformazione naturale. In una protesi totale inversa di spalla le posizioni sono scambiate: una sfera metallica viene fissata alla scapola e una coppa di plastica alla parte superiore dell'omero. Ciò modifica la biomeccanica in modo che il grande muscolo deltoide possa sollevare il braccio senza una cuffia dei rotatori funzionante. Una protesi parziale, o endoprotesi, sostituisce solo la testa omerale ed è oggi impiegata per una casistica più ristretta di pazienti.

La protesi di spalla viene presa in considerazione quando dolore, rigidità e perdita di funzionalità persistono nonostante un percorso prolungato con antidolorifici, farmaci antinfiammatori, infiltrazioni di corticosteroidi, modifiche delle attività e fisioterapia. La causa più frequente è l'artrosi, in cui la cartilagine si consuma e l'osso sfrega contro l'osso, seguita dalle artriti infiammatorie come l'artrite reumatoide. La protesi anatomica è indicata per l'artrosi quando la cuffia dei rotatori è ancora intatta e funzionante. La protesi inversa viene generalmente scelta per l'artropatia da lesione della cuffia, l'artrosi che si sviluppa dopo una lesione ampia e di vecchia data, per una lesione massiva della cuffia non riparabile, per alcune fratture complesse dell'estremità superiore dell'omero nelle persone anziane e per la revisione di una precedente protesi non riuscita. Altre cause includono l'interruzione dell'apporto di sangue alla testa dell'omero, definita necrosi avascolare, e l'artrosi secondaria a un vecchio trauma. Il dolore notturno che disturba il sonno e la difficoltà a portare il braccio sopra la testa o dietro la schiena sono motivi tipici per valutare l'intervento chirurgico.

L'intervento viene solitamente eseguito in anestesia generale, spesso combinata con un'iniezione di anestetico locale attorno ai nervi alla base del collo, definita blocco interscalenico, che rende la spalla insensibile per molte ore successive. Lei viene posizionato in posizione semi-seduta e il chirurgo accede più frequentemente all'articolazione attraverso un'incisione di circa 10-15 centimetri sulla parte anteriore della spalla, passando tra il muscolo deltoide e i muscoli pettorali. Uno dei tendini anteriori della cuffia dei rotatori viene distaccato per aprire l'articolazione e riparato al termine della procedura. La testa dell'omero usurata viene resecata e la superficie della glenoide preparata; vengono quindi provate componenti di prova per verificarne dimensioni, tensione e stabilità prima di fissare gli impianti definitivi, con cemento osseo o mediante press-fit che consente all'osso di crescere sulla superficie della protesi. Molte équipe pianificano la posizione dei componenti in anticipo su un modello TC tridimensionale. La ferita viene suturata, il braccio posizionato in un tutore e la procedura richiede in genere circa 1,5-2,5 ore.

Il candidato idoneo presenta dolore persistente alla spalla e limitazione del movimento confermati da esami di diagnostica per immagini, ha seguito trattamenti non chirurgici per diversi mesi, ha condizioni di salute idonee per l'anestesia ed è pronto a impegnarsi in mesi di esercizi. L'età da sola non costituisce un ostacolo, sebbene le persone più giovani e molto attive debbano affrontare un confronto approfondito sull'usura dell'impianto e sulla possibilità di una futura revisione. La scelta tra modello anatomico e inverso dipende in larga misura dalla cuffia dei rotatori, valutata tramite risonanza magnetica (RM) o ecografia, e dalla forma e dal patrimonio osseo della glenoide, misurati mediante TAC. Prima dell'intervento Lei eseguirà esami del sangue, un ECG se necessario e una revisione della Sua terapia farmacologica; i farmaci anticoagulanti potrebbero dover essere sospesi e il diabete compensato in modo ottimale. Qualsiasi infezione, compresi problemi dentari o cutanei, deve essere trattata prima dell'intervento, e smettere di fumare favorisce la guarigione della ferita e dell'osso. Per i pazienti internazionali, radiografie, immagini radiologiche e referti possono di solito essere esaminati a distanza, così da concordare il piano terapeutico prima della partenza.

La maggior parte delle persone rimane ricoverata per una-tre notti, e il fisioterapista avvia movimenti delicati, come oscillazioni a pendolo e sollevamenti assistiti, a partire dal primo o secondo giorno. Il braccio viene mantenuto in un tutore per circa quattro-sei settimane, principalmente per proteggere il tendine riparato, e in questo periodo Lei non deve guidare, sollevare o spingere con quel braccio. Gli esercizi attivi iniziano una volta che il tendine è guarito, mentre il potenziamento segue solitamente a partire da circa tre mesi. La maggior parte delle attività quotidiane torna agevole entro due o tre mesi, mentre il movimento e la forza continuano a migliorare per 6-12 mesi. Per il viaggio, programmi un soggiorno di circa 10-14 giorni affinché la ferita possa essere controllata, gli eventuali punti o graffette rimossi e il programma di esercizi illustrato di persona. In seguito, un fisioterapista vicino a casa proseguirà il percorso sulla base di un piano scritto, con controlli a distanza e radiografie a intervalli concordati.

La protesi di spalla è un intervento consolidato che offre un sollievo affidabile dal dolore per la maggior parte dei pazienti, ma comporta rischi reali che è opportuno valutare prima di decidere. L'infezione è rara ma grave e può richiedere ulteriori interventi chirurgici. L'articolazione può diventare instabile o lussarsi, un rischio leggermente più elevato dopo una protesi inversa nei primi mesi. Altre complicanze comprendono rigidità, frattura dell'osso attorno all'impianto, lesioni nervose per lo più temporanee, problemi di cicatrizzazione e coaguli di sangue, che risultano meno frequenti rispetto alla protesi d'anca o di ginocchio. Nel corso degli anni, la cavità in plastica di una protesi anatomica può usurarsi o mobilizzarsi, e la scapola sotto una protesi inversa può mostrare una piccola tacca alle radiografie; entrambi i quadri possono infine richiedere un intervento di revisione. La maggior parte dei pazienti riferisce una netta riduzione del dolore e un sonno migliore nel giro di poche settimane. Le protesi anatomiche consentono spesso di recuperare un buon arco di movimento, mentre le protesi inverse ripristinano in modo affidabile il sollevamento del braccio, pur potendo lasciare qualche limitazione nella rotazione esterna o nel raggiungere la schiena. Molti impianti funzionano bene per 10 anni o più.