Infiltrazioni spinali per il dolore (epidurali e faccettali)

La colonna vertebrale può generare dolore a partire da diverse strutture: un disco che comprime una radice nervosa, l'artrosi delle piccole articolazioni faccettali che collegano le vertebre o il restringimento del canale vertebrale che irrita i nervi al suo interno. Le infiltrazioni spinali per il dolore mirano direttamente a queste cause anziché trattare l'intero organismo con farmaci per via orale. Un'infiltrazione epidurale di corticosteroidi rilascia il farmaco antinfiammatorio nello spazio attorno ai nervi spinali, contribuendo a ridurre il gonfiore e l'irritazione causati da un'ernia del disco o da un canale ristretto. Un blocco selettivo della radice nervosa avvolge un singolo nervo specifico, consentendo sia di trattarlo sia di verificare se sia effettivamente il responsabile del dolore. Le infiltrazioni delle articolazioni faccettali e i blocchi della branca mediale trattano le piccole articolazioni posteriori della colonna e, quando queste ultime vengono confermate come fonte del dolore, la denervazione a radiofrequenza impiega un calore controllato per disattivare i piccoli nervi che ne trasmettono il segnale doloroso, garantendo solitamente un sollievo più prolungato rispetto alla sola infiltrazione. Ogni ago viene guidato mediante fluoroscopia o ecografia, assicurando che il farmaco raggiunga esattamente il punto desiderato.

Questi trattamenti vengono solitamente presi in considerazione quando il dolore alla schiena o al collo, oppure un dolore irradiato a un braccio o a una gamba come la sciatica, persiste nonostante un adeguato periodo di terapia farmacologica, modifica delle attività e fisioterapia. I motivi più frequenti includono l'ernia del disco lombare con irritazione della radice nervosa, la stenosi vertebrale, l'artrosi delle articolazioni faccettali e il dolore cronico lombare o cervicale privo di una chiara indicazione chirurgica. Le infiltrazioni vengono impiegate anche come strumento diagnostico: se l'anestetizzazione di un singolo nervo o di un'articolazione elimina il dolore per qualche ora, l'équipe comprende con esattezza dove risiede il problema, perfezionando ogni eventuale decisione successiva su un intervento. Non rappresentano un sostituto dell'intervento chirurgico in presenza di una perdita di forza significativa, un danno neurologico progressivo o un'instabilità che richiede una correzione chirurgica; in queste situazioni il caso viene invece indirizzato all'équipe di Chirurgia vertebrale. La scelta del tipo di infiltrazione, o la decisione di combinarne più di una, viene definita dopo aver valutato l'anamnesi della persona, i reperti dell'esame obiettivo e le immagini diagnostiche recenti.

La procedura si svolge in una sala trattamenti o in sala operatoria dotata di apparecchiature per l'imaging. La persona si sdraia sul lettino, generalmente a pancia in giù per le procedure relative alla schiena, e la cute viene disinfettata e anestetizzata con un anestetico locale; per un maggiore comfort è possibile associare una sedazione blanda, sebbene molte persone rimangano completamente sveglie. Con la guida della fluoroscopia o dell'ecografia, il medico conduce un ago sottile verso il bersaglio preciso, confermando spesso la posizione con una piccola quantità di mezzo di contrasto prima di iniettare una miscela di anestetico locale e, nella maggior parte dei casi, un corticosteroide. Per la denervazione a radiofrequenza, sottili elettrodi vengono posizionati accanto ai piccoli nervi dell'articolazione faccettale individuata, la loro posizione viene verificata con una leggera stimolazione di prova e viene quindi applicato un calore controllato per un breve periodo per interrompere il segnale del dolore. Una singola seduta dura comunemente tra i 15 e i 45 minuti a seconda del numero di livelli trattati. Al termine, la persona viene monitorata brevemente, in genere per meno di un'ora, e può rientrare a casa il giorno stesso accompagnata.

Il candidato ideale presenta un dolore alla colonna vertebrale di probabile origine nervosa o articolare, ha già provato trattamenti conservativi senza trarne benefici duraturi e dispone di esami di imaging recenti, come una risonanza magnetica (RM), coerenti con i sintomi. La preparazione è semplice rispetto a quella richiesta per un intervento chirurgico: prevede una revisione della storia clinica, dei farmaci in uso e delle eventuali allergie, con un'attenzione particolare agli anticoagulanti e antiaggreganti, che di norma vengono adeguati su indicazione medica prima della seduta. Alle persone con diabete viene spiegato che il cortisonico può innalzare i livelli di glicemia per alcuni giorni, ed eventuali infezioni attive vengono trattate preventivamente. Per i pazienti internazionali, la valutazione può iniziare dal proprio Paese: immagini recenti di RM o TAC, referti precedenti e una breve sintesi clinica sono solitamente sufficienti per consentire all'équipe di consigliare se un'infiltrazione, un blocco diagnostico o un trattamento a radiofrequenza rappresenti il primo passo più appropriato. Essendo procedure brevi ed eseguite in day hospital, il soggiorno terapeutico può spesso essere programmato in tempi ristretti, talvolta abbinato a una valutazione fisioterapica presso lo stesso centro.

Il recupero è solitamente rapido. Una lieve sensazione di intorpidimento o pesantezza dovuta all'anestetico locale può durare alcune ore, pertanto per il resto della giornata della procedura si consiglia riposo ed è necessario evitare la guida. Un indolenzimento nella sede di iniezione è comune per uno o due giorni e si risolve con semplici accorgimenti. La maggior parte delle persone torna alle attività leggere entro circa 1-2 giorni e anche il viaggio in aereo è spesso possibile entro 1-2 giorni, una volta che l'équipe abbia confermato un decorso stabile. Le infiltrazioni di corticosteroidi possono richiedere diversi giorni per manifestare il loro pieno effetto, quindi il dolore può migliorare gradualmente dopo il rientro a casa piuttosto che istantaneamente. Il sollievo dura generalmente da alcune settimane a diversi mesi e varia da persona a persona; la denervazione a radiofrequenza dura solitamente più a lungo rispetto alla sola infiltrazione. I risultati vengono comunemente consolidati con un programma di fisioterapia ed esercizi, che può proseguire a casa, e l'équipe resta a disposizione per monitorare a distanza i progressi e pianificare un'eventuale seduta successiva qualora l'efficacia dovesse ridursi.

Le infiltrazioni spinali guidate dalle immagini sono considerate procedure a basso rischio se eseguite da équipe esperte in terapia antalgica interventistica. Gli effetti comuni e transitori comprendono indolenzimento nel punto di iniezione, una temporanea riacutizzazione del consueto dolore, vampate al volto o aumento della glicemia dovuti al cortisonico e intorpidimento indotto dall'anestetico locale. Complicanze gravi quali infezioni, sanguinamenti o lesioni nervose sono rare, e l'impiego routinario della fluoroscopia o dell'ecografia con conferma mediante mezzo di contrasto è proprio ciò che contribuisce a mantenerle tali. È corretto precisare che le infiltrazioni gestiscono il dolore anziché riparare la struttura anatomica sottostante: l'ernia del disco o l'articolazione artrosica rimangono presenti e il sollievo dura solitamente da settimane a mesi, non in modo permanente. Per molte persone questa finestra temporale è esattamente ciò di cui hanno bisogno: un comfort sufficiente per svolgere una riabilitazione adeguata, per evitare o rimandare l'intervento chirurgico oppure per confermare l'origine del dolore, così che qualsiasi eventuale operazione successiva possa mirare al livello corretto. È possibile effettuare sedute ripetute, distanziando le dosi di corticosteroide nel corso dell'anno per motivi di sicurezza.